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第2号様式（第４条関係）②
＜当相談対象は、港区内に所在地がある業者の方に限ります。御了承ください。＞
※事業者が港区外の場合は、所在地を管轄する自治体へ御相談ください。
健康増進法関係
誇　大　表　示
相　談　申　込　書
＊事前に電話連絡の上、本相談申込書に必要事項を記入し、
FAXで送信してください。
＊□は該当するところに「レ」のチェックをいれてください。
事業者
（部署名）
港区みなと保健所
健康推進課
健康づくり係
担当者　あて
所在地
東京都港区
電話/FAX
FAX　03-3455-4460
TEL　03-6400-0083
担当者氏名
業　種
□ 食品輸入者　□ 食品製造者 □ 食品販売者　□ 広告代理店　□ 広告制作者　□ 放送局
□ その他（　）
□一般食品（　）
相談対象食品（種類） □健康食品（　）
広告
□機能性表示食品 （　） 媒体
□特定保健用食品（トクホ）　□栄養機能食品（　）
方　法
□ チラシ　□ POP　□ HP　□ TV
□ ラジオ　□ 新聞　□ 雑誌
□その他（　）
相談内容
商品名（　）
表示責任者名（　）所在地（　）
添付資料
□ あり（　枚）
□ なし
・広告主を管轄する保健所に必ず相談してください。　□相談した　□相談していない
・すでにご相談したところはチェックを入れてください。
□医薬品医療機器等法(旧薬事法)　□ 景品表示法　□ その他（　）
具体的に記入してください。（書き切れない場合は、別紙を添付してください。）
保健所記入欄（こちらは、記入しないでください。）
健康推進課長
健康づくり係長
栄養指導担当係長
担当
受付日： 年　月　日
指導日： 年　月　日
備考
□相談　□情報提供（　）
☆回答には日数がかかる場合がございますので、余裕をもって御相談ください。