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制限付一般競争入札参加資格審査申請書
平成
年
月
日
支出負担行為に相当する行為を行う者
北海道札幌方面砂川警察署長
様
住所
申請者
氏名
印
私は、平成27年２月23日付け、北海道札幌方面砂川警察署告示第２号により入札告示のあった、
物品の購入契約（平成27年度暖房用燃料購入単価契約）の入札に参加したいので、本書に次のとお
り記載の上、資格審査を申請します。
なお、この申請書及び添付書類のすべての記載事項は、事実と相違ないことを誓約します。
記
１
名簿番号（物品購入等競争入札参加資格者名簿の登録番号）
（資格決定通知書（平成25・26・27・28年度）の写し添付）
２
道が行う指名競争入札に関する指名を停止されていないこと
停止されていない
３
・
停止されている
添付書類
⑴
石油製品販売業届出書の写し
⑵
元売者の供給証明書（入札説明書２の⑴で示した物品の名称及び数量が明記されており、
代表者又は代表者に代わり証明できる権限を有する者の印のあるものに限る。）
４
本申請に係る連絡先
部署名
担当者氏名
電話番号