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平成
年
月
日
十日町市長 様
〒
住
－
所
(ふりがな)
氏
名
㊞
電話番号
平成27年度十日町市住宅リフォーム補助金申込書
下記のとおり、平成27年度十日町市住宅リフォーム補助金の申込みをします。
１ 対象となる住宅の所在地
十日町市
目的： 克雪化
耐震化
ﾊﾞﾘｱﾌﾘｰ化
省ｴﾈ化 水洗化
屋根雪処理上の安全対策設備設置
２ リフォーム工事の目的及び
内容
内容：
３ 過去に補助を受けたことが
４
リフォーム工事施工業者
所在地・業者名
ない
・
ある（平成
年）
・
不明
所在地： 十日町市
業者名：
※市受付欄
切り取り線（申込み受付時）
【申込者控え】
申請者氏名：
※
受付欄
整理番号
＜今後の手続きについて＞
・申込者多数の場合は抽選となります。抽選結果は申
込者全員に抽選会後、郵送にて通知いたします。
・補助申請可能者として決定された方は、「補助金交
付申請書(様式第１号)」に必要書類を添えて市役所担
当課へ提出してください。なお、補助金交付申請書の
受付期間は、申請可能通知が届いた日から６月30日
(火)までとなります。
・屋根雪処理上の安全対策設備設置を実施しなくなっ
た場合は当選決定を取り消すことがありますのでご
承知おき下さい。