印 - 千葉市
様 式 第 1 号 (第 3 条 ) (平 成 12 規 則 58・全 改 ) 浄化槽使用開始報告書 年 月 日 （あて先）千葉市長 浄化槽管理者 住 所 氏 名 印 ◯ 法人にあっては、名称、主たる事 務所の所在地及び代表者の氏名 電話番号 浄 化 槽 の使 用 を開 始 したので、浄 化 槽 法 第 10 条 の 2 第 1 項 の規 定 により、次 のとおり 報 告 します。 浄 化 槽 の種 類 単 独 処 理 浄 化 槽 ・合 併 処 理 浄 化 槽 浄 化 槽 の規 模 人 槽 設 置 場 所 及 び 千葉市 施 設 の 名 称 (名 称 ) 使用開始年月日 年 人 区 月 日 設置届出年月日 設 置 届 出 受 付 又 は確 認 済 証 交 付 年 月 年 日 契 登録番号 者 浄 化 槽 清 掃 業者名 契 許可番号 ※ 受 業 付 番 号 又 は確 認 (処 理 対 象 人 員 が 50 1 人 以 上 の浄 化 槽 に限 る。) 業者名 約 日 氏名 浄化槽保守点検 業 月 済証番号 技 術 管 理 者 約 使用人員 者 印 備考 ※ 印欄には、記入しないこと。 人
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