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登録番号
ＦＡＸ
窓口
郵送
安曇野市市制施行１０周年記念
『安曇野市プレミアム商品券2015』取扱店 登録申請書（会員用）
FAX番号　８２－５４９４
申請日　平成２７年　月　日
安曇野市商工会　会長　齊藤　正昭　殿
安曇野市プレミアム商品券発行事業に賛同し、商品券取扱店への登録を申請いたします。
なお、本申請に虚偽が無いことを証するとともに、登録後は安曇野市プレミアム商品券発行事業実施
要領に定められた事項を遵守いたします。
〒　番　号　－
フリガナ
事業所名
代表者名
印
住　所 電話番号 －
店舗名　①
FAX番号
－
市内で取扱を希望する店舗名を記入してください。
電話番号
地域
業種
店舗名　②
店舗名　③
店舗名　④
該当する番号を「地域」欄にご記入ください。
所在地
1．豊科　２．穂高　３．三郷　４．堀金　５．明科
該当する番号を「業種」欄にご記入ください。
事業内容
１．小売業　２．飲食業　３．ｻｰﾋﾞｽ業　４．建設業　５．製造業　６その他（　）
振り込み口座について
※　印をお付けください。
八十二銀行　・　長野銀行
松本信用金庫 ・　長野県信用組合
預金種目
指定口座
１．普　通　預　金
２．当　座　預　金
フリガナ
口座名義人
支店
口　座　番　号
※安曇野市プレミアム商品券取扱店登録申請書に記載いただきました情報は、安曇野市プレミアム商品券事業に関する運営、
管理情報のみに利用いたします。
申し込み締切・・５月１1日（月）到着分
※この締切は7月の商品券販売の際、消費者へ配布する取扱店名簿に掲
載される期限で、本締切後も登録申し込みは随時受付する。
問い合わせは安曇野市商工会各支所へお願いします。