光プレミアム付市内共通商品券 参加店登録申込書
光プレミアム付市内共通商品券 参加店登録申込書 光商工会議所 御中 〒 ７ ４ ３ － 事業所所在地 事 業 所 名 代 表 者 名 ㊞ 担 当 者 名 電 話 番 号 業 種 － － 小売・卸売・サービス・製造・建設・その他 光プレミアム付市内共通商品券の参加店として登録を受けたいので、同事業の趣旨に賛同して、 下記のとおり申し込みます。 事業所（店舗）名 参加店（店舗）名等 所在地 １ ２ ３ 振込金融機関名 口 座 の 種 別 口 座 番 号 フ リ ガ ナ 口 座 名 義 ・山口銀行 ・西京銀行 ・東山口信用金庫 １．普通 支店 出張所 ２．当座 人 （注１）光市内の参加店となる全店の事業所名（店舗名・屋号）・所在地等をご記入ください。 （注２）振込金融機関は市内にある山口銀行、西京銀行、東山口信用金庫の各支店をご記入ください。 （注３）郵送・ＦＡＸでお申込の場合、申込日から１０日を過ぎても、受付された申込書の控え等が返送されない 場合はご連絡ください。 １．換金額は、指定の口座に入金されることに同意します。 ２．換金の際に換金手数料１％差し引かれることに同意します。 ３．商品券の使用期間は、平成２７年５月１０日から平成２７年１０月３１日の間 とし、平成２７年１１月１日以降は使用不能で無効となることに同意します。 ４．換金支払の最終日は、平成２７年１１月最終指定日までとし、以降は換金不能で 無効となることに同意します。 受 付 番 号 受 付 印
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