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スタンプ会処理欄
受付番号 第 号
＊地方創生プレミアム付商品券取扱店申請書＊
私は、「地方創生プレミアム付商品券取扱店要綱」に同意し、厳守します。
つきましては、以下のとおり取扱店になることを申請いたします。
小売業 ・ 飲食業 ・ サービス業
業種（いずれか○）
※左記業種に携わる事業所
のみ参加できます。
具体的な販売品目
又は 事業内容
※ 複数の店舗でお取扱いされる場合は、店舗毎にお申し込みください。
※ 現在川俣シルクスタンプ会加盟店の事業所においても申込書を提出してください。
平成 年 月 日
郵便番号
〒 − 事業所所在地
（川俣町内）
事業所名
（店舗名）
代表者名
職名（ ）
ご担当者名
電話番号
（ ） − 取次金融機関の口座情報
金融機関名
FAX番号
※ 「福島信用金庫川俣支店」となります。
福島信用金庫
預金種別
（どちらか○）
普通 ・ 当座
（ ） − 川俣支店
口座番号
左詰めで記入してください
フ リ ガ ナ
口 座 名 義
※記載内容の一部を取次金融機関へ情報提供します。
※控えが必要な場合は、あらかじめコピーしてください。
※ 入力
※スタンプ会受付印
※ 照合
スタンプ会処理欄
必要事項をご記入のうえ、川俣シルクスタンプ会へ郵送又は直接提出してください。
提出先： 〒960-1454 伊達郡川俣町字八反田23 川俣町商工会内
川俣シルクスタンプ会
取扱店申請期限：平成２７年５月１２日（火）１５時まで