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For Office Use Only
IAC 2015 学生派遣プログラム申請書
１．個人情報
記入日：2015 年
月
日
氏名（漢字）
氏名（英語表記）
パスポート記載の通り記入方
性別
□
男性
□
女性
所属（学校名）
(例)○○大学大学院
所属（英語表記）
学部・学科・専攻
学部・学科・専攻（英語表記）
学年
パスポート情報
パスポート番号：
□パスポート未取得
有効期限：
連絡先
住所
書類送付先住所
（上記と違う場合記入してください）
日中連絡可能な電話番号
電話面接審査受験用電話番号
（上記と違う場合記入してください）
E-mail アドレス
（結果通知や連絡用）
IAC2015 における学術発表
予定の有無およびその形式
緊急連絡先
□発表予定あり
□ 口頭発表
□ ポスター発表
／
□発表予定なし
「発表予定がある」と回答された方は、IAF に提出した発表論文要約のコピ
ー・採用通知(メール等)のコピーを同封のこと。まだ審査中の場合、その旨
記載
氏名：
続柄：
電話番号：
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電話面接審査日程アンケート
面接審査受験可能な日に✔を
つけてください。(複数回答可)
5 月 20 日(水) □午前
21 日(木) □午前
22 日(金) □午前
□午後
□午後
□午後
25 日(月)□午前
26 日(火)□午前
□午後
□午後
※いずれの日も審査時間は日本時間午前 10:00-12:00、午後 14:00-18:00
の間で実施予定。
他の学会と併用を希望するか✓
をつけてください。
□はい
□いいえ
※可否の判断材料にはなりません。
＜個人情報の取り扱い＞申請書類に記載された個人情報は、本事業遂行のために使用するものであり、他の目的での
使用、第三者への提供はいたしません。
2．学生対象宇宙関連プログラムに関するアンケート
Q1:あなたの情報源は？
□インターネット □指導教官等
□その他 （具体的に記述方）
□知人・友人
□学会誌
Q2:学生に公募を周知するために、今後どのような媒体や方法でＰＲをしたら効果的だと思うか？
具体的に記述方
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氏名：
各項目は、MS 明朝フォントサイズ 12 で 400 字以内に簡潔にまとめて記入のこと（行数指定なし）
3．本プログラムに応募した動機・理由等
4．現在の専門分野の概要・実績
5．今後、宇宙関連分野や社会全般で、どのような活動をしたいか？どのように貢献したいか？
6．あなたが考える「宇宙教育」の意義と、これまでの実績・経験あるいは
今後の宇宙教育活動の計画・予定について
(End)
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