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東京上野日本語学院
入学願書
TOKYO UENO JAPANESE LANGUAGE SCHOOL APPLICATION FORM
１．漢字氏名
Name in Chinese letters
英字氏名
Name in Roman letters
２．生年月日
年
月
日
Birthdate:
Year
Month
Day
４．国籍
Nationality
６．配偶者の有無
有
・
Marital status:
Married ・
７．現住所
Home address
３．性別
男
Sex:
Male
５．出生地
Place of Birth
無
Single
８．戸籍住所
Permanent
９．旅券番号
Passport No.
有効期限
・
・
女
Female
写 真
PHOTO
4cm×3cm
（3 か月以内）
電話
Phone
携帯電話
Mobile Phone
電話
Phone
年
月
Year
Month
１０．学歴：初等教育（小学校）から順次最終学歴まで
Educational background (From primary to last school attended)
学校名 School
所在地 Address
入学年月日
Entrance day
（１）
／ ／
日
Day
卒業年月日
Graduation day
／ ／
（２）
／
／
／
／
（３）
／
／
／
／
（４）
／
／
／
／
（５）
／
／
／
／
１１．日本語学習歴 History of leaning Japanese
学校名 School
所在地 Address
入学年月日
Entrance day
卒業年月日
Graduation day
（１）
／
／
／
／
（２）
／
／
／
／
１２．職歴 Occupational experience
勤務先 Company
所在地 Address
就職年月日
Employment date
退職年月日
Retirement date
（１）
／
／
／
／
（２）
／
／
／
／
１３．出入国歴 Previous stay JAPAN:
入国年月日
出国年月日
Date of entry
Date of departure
（１）
／ ／
／ ／
（２）
／ ／
／ ／
（３）
／ ／
／ ／
在留資格
Visa status
入国目的
Purpose of entry
１４．家族構成 Family
氏名
Name
続 柄
Relationship
国
籍
Nationality
職
業
Occupation
自宅電話番号
Phone
１５．在日親族 Family relatives in Japan
関係
relationship
名前
name
生年月日
birthday
国籍
nationality
勤務先(学校名)
Company (school)name
在留資格
Visa
上記のことはすべて事実であり、出願者本人が記入したものです。
I hereby declare the above statements to be true.
作成年月日
Date
年
Year
月
Month
日
Day
出願者署名
Signature of applicant
東京上野日本語学院
※当校記入欄
紹介機関名
担当者
電話
ＦＡＸ
台帳番号
申請番号
学籍番号