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【様式１】
平成２７年度七戸町費負担臨時教員採用選考試験受験願書
黒インク又は黒ボールペンを使い、楷書で記入し、原本を提出すること
性　別
フリガナ
生年月日（平成27年4月1日現在年齢）
写真貼付欄
昭和　・　平成
氏　名
年 月　日 生　（　歳）
電　話
（上半身・正面・脱帽。願
書提出前３ヶ月以内に撮
影したもの）
（自宅・呼出・携帯）
(縦４㎝×横３㎝）
〒
現 住 所
(都道府県
から記入）
自 家 用 車 通 勤
受　験　区　分
（○印を記入）
国語　・　社会　・　理科
可 ・　不可
中学校講師
◆ 所持教員免許状（記入欄不足の場合は別紙様式に記載）
教　科 種別（級・一種・二種等） 取得年月日 教　科 種別（級・一種・二種等） 取得年月日
※受付印
（記入しない）
◆ 学歴（最終学歴まで記入）
在　学（籍）　期　間
学　校　名
年　月　～　年　月
卒業・修了・見込等
在籍年
中学校
S・H
年　3月卒
高等学校
S・H
年　3月卒
S・H
～S・H
年 S・H
卒業・終了・見込
S・H
～S・H
年 S・H
卒業・終了・見込
S・H
～S・H
年 S・H
卒業・終了・見込
S・H
～S・H
年 S・H
卒業・終了・見込
◆ 教職歴（教職歴を順に記入。記入欄不足の場合は別紙様式に記載）
勤　務　先
職　務　内　容
在　職　期　間　（年月日～年月日）
（本採　・　臨採） S・H
～S・H
（本採　・　臨採） S・H
～S・H
（本採　・　臨採） S・H
～S・H
（本採　・　臨採） S・H
～S・H
（本採　・　臨採） S・H
～S・H
（本採　・　臨採） S・H
～S・H
（本採　・　臨採） S・H
～S・H
（本採　・　臨採） S・H
～S・H
（本採　・　臨採） S・H
～S・H
（本採　・　臨採） S・H
～S・H
（本採　・　臨採） S・H
～S・H
（本採　・　臨採） S・H
～S・H
（本採　・　臨採） S・H
～S・H
（本採　・　臨採） S・H
～S・H
（本採　・　臨採） S・H
～S・H
（本採　・　臨採） S・H
～S・H
私は、七戸町費負担臨時教員採用選考試験を受験します。なお、この受験願書の記載事項は真実であり、
地方公務員法 第16条及び学校教育法第9条の規定の欠格事項に該当しないことを誓います。
平成　年　月　日
自　署
（別紙）
◆ 所持教員免許状
教　科 種別（級・一種・二種等） 取得年月日
教　科 種別（級・一種・二種等） 取得年月日
◆ 教職歴
勤　務　先
職　務　内　容
在　職　期　間　（年月日～年月日）
（本採　・　臨採） S・H
～S・H
（本採　・　臨採） S・H
～S・H
（本採　・　臨採） S・H
～S・H
（本採　・　臨採） S・H
～S・H
（本採　・　臨採） S・H
～S・H
（本採　・　臨採） S・H
～S・H
（本採　・　臨採） S・H
～S・H
（本採　・　臨採） S・H
～S・H
（本採　・　臨採） S・H
～S・H
（本採　・　臨採） S・H
～S・H
（本採　・　臨採） S・H
～S・H
（本採　・　臨採） S・H
～S・H
（本採　・　臨採） S・H
～S・H
（本採　・　臨採） S・H
～S・H
（本採　・　臨採） S・H
～S・H