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日本Ｋ－ＡＢＣアセスメント学会　入会申込書
申込日
年
月
日
会員番号　(事務局記入欄)
※ 氏名・勤務先は会報に記載されます。
掲載することに差支えがある場合は、事務局までご連絡下さい。
フリガナ
氏名
年
生年月日
月
日
性 別
男
女
フリガナ
〒
‐
自宅住所
ＴＥＬ
ＦＡＸ
Ｅメール
(PCのみ)
勤務先名
(主なもの１つ)
フリガナ
〒
‐
勤務先住所
職種，
職名等
ＴＥＬ
(現職種勤続年数　年)
ＦＡＸ
最終学歴
・学校名・学部・学科・課程等詳しくお書き下さい
昭・平　年　卒・修
関連資格
入会理由
推薦者氏名
（会員番号　）
※Ｅメールアドレスがある会員には、事務連絡、会報等をメール及び添付ファイルで配信致します。
※入会にあたって、本学会正会員による推薦が必要ですので、推薦者の氏名と会員番号を記入願います。但し、
推薦者となる正会員がいない場合でも承認されることがありますので、本学会事務局へお問い合わせ下さい。
【入会申込方法】
１．郵　送：〒112-0002　東京都文京区小石川五郵便局留　日本K-ABCアセスメント学会　事務局 宛
２．TEL&FAX：03-3944-1390　（電話受付時間：火曜日・金曜日の午後）
３．Ｅ-mail：[email protected] (入会申込書を添付してお送り下さい。)