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平成２７年度
保育園等入園申込及び支給認定申請に伴う確約書
甲賀市長 あて
甲賀市教育委員会
平成
年
月
日
あて
住
所
甲賀市
確約者名
㊞
児童からみた続柄（ 父・母 ）
連絡先電話番号
保育園の入園申込・支給認定申請にあたり、書類の提出について、次のと
おり確約します。
なお、指定期限までに提出できない場合は、支給認定の却下・取消、入園
不承諾または退園決定を受けても異議ありません。
※該当内容にチェックをしてください。
□ A.
□ B.
（求職活動等の場合）
現在就労していない、または退職するため、下記①または②の日付
から３か月以内に就労し、就労証明書を提出することを確約します。
（書類提出が遅れる場合）
下記理由により、書類提出が遅れるため、下記③の日付までに「保育
の必要な事由」を証明する書類を提出することを確約します。
※該当内容について記入してください。
第１希望園
または入園中の園
保育園・認定こども園（長時部）
園児名
(年齢）
① 入園希望日
または入園日
A
就労（予定）形態
平成
年
（
園児
歳） 生年月日
月
日
② 退職
年月日
常勤・パート・内職・その他（
就労時間 月～金：
時
平成
年
月
日
平成
年
月
日
）
分
から
時
※月あたり４８時間以上の就労が必要です。
B
書類提出が遅れる理由
③ 証明書提出予定日
平成
年
月
※本書類提出の際に、保護者ご本人であることを確認させていただく場合が
あります。
事務処理欄
父
母
期間
現在
～
１１・８
変更後
～
１１・８
日
受付印
分