記入見本（PDF） - 静岡県市町村職員共済組合
長 長 課長補佐 係 長 係 証交付 入力日 １一般 ２任継 課 課 被扶養者申告書 所属所コード(右づめ) 組合員証番号(右づめ) ○ ○ ○ 所属所名 ４ 生 年 月 年 月 日 元号コード 1 明治 2 大正 3 昭和 4 平成 日 ３ ５ ５ １ ０ １ ０ 取消予定年月日 年 月 日 家族 種別 事由コード表参照 被 扶 養 者 の 2 続 柄 コード 妻 ２ １ 扶養控除 同 有 有 別 無 給与担当者の証明印 ９ ８ ７ ６ ５ ４ ３ ２ １ ０ 変 更 年 月 日 年 月 日 備 元号 − 無 基 礎 年 金 番 号 (右づめ) ㊞ 住 所 額 続柄 扶養手当 組合員４月１日資格取得、同日被扶養者認定申告 〒 性別コード 1 男 2 女 同居･別居 １ 申 告 の 理 由 料 月 ４０５，０００ 円 考 パート収入有 年間収入推計額(円) ９ ６ ０ ０ ０ ０ 静岡 １ １ ４ ○ ○ ４ 元号 重 母 障 度 子 老 元号 一郎 認定・取消 (事由・年月日) 月 日 事 由 元号 年 費 証回収 生 年 月 年 月 ４ １ ６ 取消予定年月日 年 月 日 元号コード 1 明治 2 大正 3 昭和 4 平成 日 日 ９ ２ ０ 家族 種別 １ 申 告 の 理 由 被 扶 養 者 の 1 性別コード 1 男 2 女 続 柄 コード 続柄 長男 ３ ０ 同居･別居 扶養手当 扶養控除 同 有 有 別 給与担当者の証明印 無 無 基 礎 年 金 番 号 (右づめ) ㊞ 組合員４月１日資格取得、同日被扶養者認定申告 〒 有 ・ 無 性別 被 扶 養 者 氏 名 (上段フリガナ) シズオカ イチロウ 公 住 所 変 更 年 月 日 年 月 日 元号 − 所属所 受付印 年間収入推計額(円) ０ 公 費 重 母 障 度 子 老 告 静岡県市町村職員共済組合理事長 者 平成 ○○年 欄 住所 ○○月 様 ○○日 ○○市○○町１−２−３ 氏名 静岡 太郎 印 ㊞ 所属所証明欄 申 上記のとおり申告します。 証回収 有 ・ 無 上記の記載事項は、事実と相違ないものと認めます。 静岡県市町村職員共済組合理事長 平成 所属所長 ○○年 様 ○○月 ○○日 職名 ○○市長 氏名 ○○ ○○ 印 印 1 申告区分及び申告事由の該当事項の項目を○で囲んでください。 2 漢字、カタカナ、数字等は、はっきりと記入してください。( 欄は記入しないでください。) 3 基礎年金番号は、組合員資格取得の場合に、 「基礎年金番号通知書」を確認のうえ記入してください。 なお、基礎年金番号をお持ちでない方は、備考欄にその旨記入してください。 添付書類 ○被扶養者に関する申立書 ○パート先からの給与支払証明書 ○国民年金第 3 号被保険者資格取得届出書及び年金手帳（写）または基礎年金番号通知書（写） （基礎年金番号の確認できる書類） 続柄コード表参照 １ １ ４ ○ ○ 元号 給 太郎 性別 元号 花子 認定・取消 (事由・年月日) 月 日 事 由 元号 年 被扶養者申告……………ａ認定 ｂ取消 被扶養者訂正申告………ａ氏名(フリガナを含む) ｂ生年月日 ｃ続 柄 ｄ性 別 ｅ住 所 ｆその他( ) 被扶養者継続認定 公費負担申告……………ａ該当 ｂ取消 ウ エ 静岡 被 扶 養 者 氏 名 (上段フリガナ) シズオカ ハナコ 静岡 申 告 区 分 及 び 申 告 事 由 ア イ 組合員氏名 ○○市 ○ ○ ○ ○ ︵共済組合提出用︶ 被扶養者の認定（平成○○年 4 月１日に組合員資格取得同日認定＜配偶者収入有り＞） 課長補佐 係 係 課 長 長 証交付 入力日 １一般 ２任継 課 長 課 長 被扶養者申告書 所属所コード(右づめ) 組合員証番号(右づめ) ○ ○ ○ 所属所名 ４ 給 生 年 月 年 月 ４ １ 取消予定年月日 年 月 日 日 ５ 家族 種別 ５ 事由コード表参照 申 告 の 理 由 性別コード 1 男 2 女 1 続 柄 コード 続柄 長男 ３ ０ 同居･別居 扶養手当 扶養控除 同 有 有 １ 額 円 元号コード 1 明治 2 大正 3 昭和 4 平成 日 料 月 健一 別 無 給与担当者の証明印 無 基 礎 年 金 番 号 (右づめ) ４月１日就職のため 被 〒 扶 養 者 の 住 所 変 更 年 月 日 年 月 日 − 年間収入推計額(円) 公 費 重 母 障 度 子 老 元号 認定・取消 (事由・年月日) 月 日 事 由 元号 年 元号 証回収 生 年 月 年 月 取消予定年月日 年 月 日 家族 種別 申 告 の 理 由 被 扶 養 者 の 元号コード 1 明治 2 大正 3 昭和 4 平成 日 日 性別コード 1 男 2 女 続 柄 コード 続柄 同居･別居 扶養手当 扶養控除 同 有 有 別 給与担当者の証明印 住 所 考 有 ・ 無 性別 被 扶 養 者 氏 名 (上段フリガナ) 〒 備 元号 無 無 基 礎 年 金 番 号 (右づめ) 変 更 年 月 日 年 月 日 元号 − 所属所 受付印 年間収入推計額(円) 公 費 重 母 障 度 子 老 告 静岡県市町村職員共済組合理事長 者 平成 ○○年 欄 住所 ○○月 様 ○○日 ○○市○○町１−３−５ 氏名 静岡 健一 印 ㊞ 所属所証明欄 申 上記のとおり申告します。 証回収 有 ・ 無 上記の記載事項は、事実と相違ないものと認めます。 静岡県市町村職員共済組合理事長 平成 所属所長 ○○年 ○○月 ○○日 職名 ○○市長 氏名 ○○ 1 申告区分及び申告事由の該当事項の項目を○で囲んでください。 2 漢字、カタカナ、数字等は、はっきりと記入してください。( 欄は記入しないでください。) 3 基礎年金番号は、組合員資格取得の場合に、 「基礎年金番号通知書」を確認のうえ記入してください。 なお、基礎年金番号をお持ちでない方は、備考欄にその旨記入してください。 添付書類 ○組合員被扶養者証 ○健康保険被保険者証（写）等（社会保険の加入が無い場合は、給与支払証明書等） 様 ○○ 印 印 続柄コード表参照 ３ ４ ４ ○ ○ 元号 被扶養者申告……………ａ認定 ｂ取消 被扶養者訂正申告………ａ氏名(フリガナを含む) ｂ生年月日 ｃ続 柄 ｄ性 別 ｅ住 所 ｆその他( ) 被扶養者継続認定 公費負担申告……………ａ該当 ｂ取消 性別 元号 剛 認定・取消 (事由・年月日) 月 日 事 由 元号 年 ウ エ 静岡 被 扶 養 者 氏 名 (上段フリガナ) シズオカ タケシ 静岡 申 告 区 分 及 び 申 告 事 由 ア イ 組合員氏名 ○○市 ○ ○ ○ ○ ︵共済組合提出用︶ 被扶養者の取消（平成○○年４月１日に就職）
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