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ホクギンＥＢサービス　入金口座届
株式会社　北越銀行　御中　資金移動サービスの入金口座に
ついて次のとおり申込みます。
お申込日
お
と
こ
ろ
年　月　日　〒（　－　）
銀行使用欄
印鑑照合
お
な
ま
え
（お届印）
店　名
店コード※
科
目
12：普通　16：通知
11：当座 12：当座貸越
口座
番号
※不明な場合はご記入不要です。
登録区分
受取人番号
登 削
録 除
登録区分
受取人番号
受取人番号
受取人番号
金融機関コード※
店コード※
金融機関名
店　名
金融機関コード※
店コード※
金融機関名
店　名
金融機関コード※
店コード※
金融機関名
店　名
銀行・信金
信組・農協
受取人番号
登 削
録 除
登録区分
店　名
銀行・信金
信組・農協
登 削
録 除
登録区分
金融機関名
銀行・信金
信組・農協
登 削
録 除
登録区分
店コード※
銀行・信金
信組・農協
登 削
録 除
登録区分
金融機関コード※
金融機関コード※
店コード※
金融機関名
店　名
銀行・信金
信組・農協
受取人番号
登 削
録 除
金融機関コード※
店コード※
金融機関名
店　名
銀行・信金
信組・農協
銀行使用欄 ＜受付店＞
科 12：普通　16：通知
目 11：当座 12：当座貸越
口座
番号
入金口座
カナ名
科 12：普通　16：通知
目 11：当座 12：当座貸越
口座
番号
入金口座
カナ名
科 12：普通　16：通知
目 11：当座 12：当座貸越
口座
番号
入金口座
カナ名
科 12：普通　16：通知
目 11：当座 12：当座貸越
口座
番号
入金口座
カナ名
科 12：普通　16：通知
目 11：当座 12：当座貸越
口座
番号
入金口座
カナ名
科 12：普通　16：通知
目 11：当座 12：当座貸越
口座
番号
入金口座
カナ名
＜取扱店＞
＜長集Ｇ登録チーム＞
＜明細表の交付＞
店名
店名
店名
店名
受付日
受付日
受付日
交付日
検印
係印
検印
係印
検印
係印
検印
係印
※至急扱いの場合は自店で登録を行い（ＲＱ57622またはＲＱ57623）、長集Ｇへの送付は省略する。また、長集Ｇに
送付する場合には、コピーを送付する。また、いずれの場合もＥＢサービスセンターへの送付は不要。
※登録処理完了後、ＡＮＳＥＲ資金移動サービス入金先登録明細表（ＲＱ57720で作成）をお客さまに交付する。