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様式 第２ 号 （ その ４）（第 ２条 関係 ）
肝炎治療受給者証 （ペグインターフェロン 、リバビリン及び テラプレビルの３剤併用療法）の
交付申請に係る診断書 （新規申請用 ）
フリガナ
性別
患者氏名
男・女
昭和・平成
年
月
診断 年月
インターフェロン
治療歴
生 年 月 日（ 年 齢 ）
明 昭
大 平
時 期
医療機関
年
年
月～
年
月
日
生（ 満
歳）
月
下記 のい ずれ かの □に チ ェ ック する 。
１
イン ター フェ ロン 治 療 歴
□イ ンタ ーフ ェロ ン 治 療 歴 なし 。（ 未治 療）
□イ ンタ ーフ ェロ ン 治 療 歴 あり 。
過去の治療歴
・（ チェ ック した 場合 ， 前 回の 治療 内容 を○ で囲 む 。 ）
・・ ァ ペグ イン ター フ ェ ロン 及び リバ ビリ ン併 用 療 法（ 中止 ・再 燃・ 無効 ）
・・ イ 上記 以外 の治 療 （ 具体 的に 記載 ：
２ イン ター フェ ロン フ リ ー治 療歴
）
□イ ンタ ーフ ェロ ンフ リ ー 治療 歴な し。
今回 の治 療開 始前 の所 見 を 記入 する とと もに ，該 当 す る方 を○ で囲 む。
１ Ｃ型 肝炎 ウイ ルス マ ー カー
（１ ）HCV-RNA 定量
（単 位：
，測定法
(検 査日 ：
年
月
日）
（２ ）ウ イル ス型
セロタイプ（グループ）１
（検査日： 年
セロタイプ（グループ）２
２ 血液 検査
AST
IU/ｌ （施 設の 基準 値：
～
ALT
IU/ｌ （施 設の 基準 値：
～
ヘモ グロ ビン
ｇ/dl（施 設 の基 準値 ：
～
血小 板数
/μl（施 設の 基準 値：
～
検査所見
３
画像診断及び肝生検などの所見
（所 見）
（ 具体 的に 記載 ）（ 検査 日：
）
月
日）
）
）
）
）
（ 検査 日：
（ 検査 日：
（検 査日 ：
（ 検査 日：
年
月
年
年
年
年
月
月
月
月
日）
日）
日）
日）
日）
該当 番号 を○ で囲 む。
診
断
１ 慢 性 肝 炎
２ 代償性肝硬変
該当 番号 を○ で囲 む 。
肝がんの合併
肝 が ん
１
（ Ｃ型 肝炎 ウイ ル ス によ る ）
（ Ｃ型 肝炎 ウイ ル ス によ る ）
あ り（ 治療中）
２
な し （ 肝が ん治 癒後 も含 む）
ペグ イン ター フェ ロン ， リ バビ リン 及び テラ プレ ビ ル 製剤 ３剤 併用 療法
治療 予定 期間
２４週
医療 費助 成開 始予 定年 月
年
月
治療予定医療機関 （
治療内容
）
以下の項目にチェックがない場合は助成対象にはなりません。
□ 日本肝臓学会肝臓専門医が常勤する医療機関である。
□ 当該患者の３剤併用療法の実施に当たり，日本皮膚科学会が認定する専門医主研修施設又は研修施設に勤務する日本皮膚科学
会皮膚科専門医と連携している。
治療 実施
医療 機関
治療上の問題点
記載年月日
年
月
日
医療機関名及び所在地
医師 氏名
（注 ）
１
２
３
印
診断 書の 有 効 期間 は， 記載 日か ら起 算 し て３ か月 以内 です 。
記載 日前 ６ か 月以 内（た だ し，３ 剤併 用治 療中 の場 合は 治療 開始 時）の資 料に 基づ いて 記載 し て くだ さい 。
記入 漏れ の あ る場 合は 認定 でき ない こ と があ るの で， 御注 意く だ さ い。