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様式 第２ 号 （ その ６）（第 ２条 関係 ）
肝炎治療受給者証 （インターフェロンフリー治療 ）の交付申請に係る診断書 （新規申請用 ）
フリガナ
性別
患者氏名
男・女
診断 年月
昭 和 ・ 平 成
年
月
インターフェロン
治療歴
生 年 月 日（ 年 齢 ）
明 昭
大 平
時 期
医療機関
年
年
月～
月
年
日
生（ 満
歳）
月
下記 のい ずれ かの □に チ ェ ック する 。
過去の治療歴
□
１ イ ン ター フェ ロン 治療 歴な し 。 （未 治療 ）
□
２ イ ン ター フェ ロ ン 治療 歴あ り。
（２ にチ ェッ クし た場 合 ， これ まで の治 療内 容 に つ い て該 当項 目を ○で 囲む 。 ）
ア
ペグ イン ター フェ ロ ン 及び リバ ビリ ン併 用療 法 （ 中止 ・再 燃・ 無効 ）
イ
ペグ イン ター フェ ロ ン ，リ バビ リン 及び テラ プ レ ビル ３剤 併用 療法 （中 止 ・ 再燃 ・無 効）
ウ
ペグ イン ター フェ ロ ン ，リ バビ リン 及び シメ プ レ ビル ３剤 併用 療法 （中 止 ・ 再燃 ・無 効）
エ
上記 以外 の治 療 （ 具 体 的に 記載 ：
）
上記 １に 該当 する 場合 は ， チェ ック が必 要 。
不適格の確認
□ イン ター フェ ロン を含 む 治 療法 に不 適格 の者 と判 断 す る。
（不 適格 の理 由：
）
上記 ２に 該当 する 場合 は ， どち らか にチ ェッ クが 必 要 。
不耐容，無効
の確認
□ イン ター フェ ロン を含 む 治 療法 で， 副作 用に より 治 療 を中 止し た者 であ る。 （ 不 耐容 ）
□ イン ター フェ ロン を含 む 治 療法 で効 果不 十分 によ り HCV-RNA が 定量 下限 未満 （ 検出 せず ）に なら なか っ
たも ので ある 。（ 無効 ）
今回 の治 療開 始前 の所 見 を 記入 する とと もに ，該 当 す る方 を○ で囲 む。
検査所見
１ Ｃ型 肝炎 ウイ ルス マ ー カー
（１ ）HCV-RNA 定量
（単 位：
，測定法
（ 検査 日 ：
年
月
日）
（２ ）ウ イル ス型
セロタイプ（グループ）１
（検査日： 年
セロタイプ（グループ）２
２ 血液 検査
AST
IU/ｌ （施 設の 基準 値：
～
ALT
IU/ｌ （施 設の 基準 値：
～
血小 板数
/μl（施 設の 基準 値：
～
３
４
画像診断及び肝生検などの所見
（所 見）
（ 具体 的に 記載 ）（ 検査 日：
（ 肝硬 変症 の場 合 ） Child-Pugh 分類
A
・
B
・
C
）
月
日）
） （ 検査 日：
） （ 検査 日：
） （ 検査 日：
年
月
年
年
年
月
月
月
日）
日）
日）
日）
（ 該当 する 方を ○で 囲む ）
該当 番号 を○ で囲 む。
診
断
肝がんの合併
治療内容
１ 慢 性 肝 炎
２ 代償性肝硬変
該当 番号 を○ で囲 む 。
肝 が ん
１
（ Ｃ型 肝炎 ウイ ル ス によ る ）
（ Ｃ型 肝炎 ウイ ル ス によ る ）
あ り（ 治療中）
ダク ラタ スビ ル及 びア ス ナ プレ ビル 併用 療法
治療 予定 期間
２４週
医療 費助 成開 始予 定年 月
年
治療予定医療機関 （
２
※ Child-Pugh 分 類 A に限 る
な し （ 肝が ん治 癒後 も含 む）
月
）
治療上の問題点
記載年月日
医療機関名及び所在地
（いずれかにチェックが必要） □ 日本肝臓学会肝臓専門医
医師 氏名
□ 日本消化器病学会消化器病専門医
印
（注 ） １ 診断書の有効期間は，記載日から起算して３か月以内です。
２ 記載日前６か月以内（ただし，３剤併用治療中の場合は治療開始時）の資料に基づいて記載してください。
３ 記入漏れのある場合は認定できないことがあるので，御注意ください。
年
月
日