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高松赤十字病院 モーニングセミナー
２５歳男性 発熱、血圧低下
平成26年12月1１日
洛和会音羽病院 感染症科 総合診療科
神谷 亨
２５歳男性
【現病歴】
２日前までは元気だった。
前日から３９．３℃の発熱あり。
翌日も発熱が持続したため当院受診。
ROS
(＋)： 発熱、倦怠感、軽度の頭痛
(ー)： 悪寒、戦慄、寝汗、咽頭痛、咳、痰、息切れ、胸痛
嘔気、嘔吐、腹痛、下痢、排尿痛、頻尿、関節痛、筋肉痛
皮疹
【身体所見】
BP 60/40 mmHg HR 130回/分 RR 21回/分
SatO2 98% （室内気）
結膜 充血なし、蒼白なし
頚部 リンパ節腫大なし
呼吸音 清
心雑音 なし
腹部 平坦、軟、圧痛なし
上腹部正中＋左肋弓下に手術痕あり
下肢 浮腫なし
皮膚 皮疹なし
【血液検査】
WBC
Stab
Seg
Hb
Plt
23.8×103 /μｌ
47%
39%
14.6 g/dl
40 x103 /μｌ
CRP
23.6 mg/dl
BUN
Cr
Na
K
Cl
30.2 mg/dl
1.8 mg/dl
140 mEq/l
3.5 mEq/l
107 mEq/l
T-bil
AST
ALT
ALP
γ-GTP
0.8 mg/dl
101 IU/l
83 IU/l
349 IU/l
89 IU/l
PT
INR
APTT
Fib
FDP
D-dimer
ATⅢ
13.9 sec
1.40
61.2 sec
197 mg/dl
280 μg/dl
265.9μg/ml
43%
【尿検査】
pH
7.0
Pro
（－）
BIL
（－）
BLD
(3+)
URO
1.0
WBC （－）
RBC 30～49/HPF
Bacteria（－）
尿中肺炎球菌抗原（－）
追加情報
【既往歴】
１０歳のとき脾梗塞（詳細不明）に対して
脾臓摘出術を受けていたことが判明
【経過】
敗血症性ショック疑いでICU入院。
広域抗菌薬で治療を開始した。
胸部レントゲン・CTで肺炎は認めなかった。
血液培養から肺炎球菌が検出された。
プロブレムリスト
２５歳男性
＃
＃
＃
＃
＃
発熱 for 1 day
敗血症性ショック
肺炎球菌菌血症 （focus不明）
多臓器不全、DIC
脾摘後
診断
脾臓摘出後重症感染症
（overwhelming post-splenectomy
infections: OPSI）
＊ 別名： Post Splenectomy Sepsis （PSS）
OPSIの定義：
脾摘後および脾機能低下者に、主として肺炎球菌、インフルエンザ菌b型、
髄膜炎菌により生じる劇症型の敗血症、髄膜炎、または肺炎
脾臓摘出後重症感染症
（overwhelming post-splenectomy infections: OPSI）
治療が遅れると２４時間以内（ときに数時間以内）に
急速に悪化してショック、DIC、多臓器不全を
きたして死に至りうる病態
脾臓摘出後重症感染症
（overwhelming post-splenectomy infections: OPSI）
について解説をしていきます。
脾臓について理解しよう
ヒトのリンパ組織
１次リンパ組織：
・
骨髄、胸腺
２次リンパ組織：
・
B細胞、T細胞が生まれる場所
外来性の抗原を集めて免疫応答を行う場所
リンパ節: 血管外の組織に存在する抗原がリンパ管を介して集められる
・ 脾臓：人体最大のリンパ組織、血液中の抗原を効率よく捕捉、集積される
・ 粘膜関連リンパ組織（MALT: mucosa-associated lymphoid tissue）
： 消化管や気道に侵入した抗原が粘膜上皮を介して集積される
脾臓には３つの役割があります
それは何？
３つの脾臓の役割
1. 血液濾過
2. 免疫グロブリンの産生
3. 莢膜をもつ細菌を効率よく除去
１ 血液濾過
•
白脾髄（B、T細胞が高密度に存在）
•
赤脾髄
脾洞（毛細血管の一種）
脾索（編目構造、多数のマクロ
ファージが存在）
→ 異常、老朽化したRBC、病原微生物、
免疫複合体に覆われたWBCがふるいに
かけられ、マクロファージの貪食により
血液から除去される
２ 免疫グロブリンの産生
•
脾臓には体内のB細胞の約半分が存在する。
•
オプソニン化に必要な免疫グロブリンを大量に
産生して、病原微生物が食細胞に貪食されや
すくしている。
オプソニン： 食細胞に貪食を促すIgG, IgM, 補体（C3b, iC3b）
オプソニン化： 食細胞（マクロファージ、好中球）の表面には、
IgGやIgMのFc領域に対する受容体（FcγR、Fcα/μR）、さらに
補体（C3b, iC3b）に対する受容体（CR1, CR3）がある。
病原微生物の表面にIgG, IgM, 補体（C3b, iC3b）が付着すると
食細胞に認識されやすくなり貪食が促される。
これをオプソニン化という。
３．莢膜をもつ細菌を効率よく除去
•
肺炎球菌、インフルエンザ桿菌、髄膜炎菌などの
莢膜をもつ細菌は、IgG, IgM、補体などのオプソ
ニンが付着しにくく、食細胞に貪食されにくい。
•
脾臓の白脾髄と赤脾髄の境界には、IgMメモリー
B細胞が多数存在し、莢膜のある細菌を効率よく
除去することに働いている。
•
•
IgMメモリーB細胞は、自然抗体を産生する。
自然抗体とは、病原体に遭遇する前から体内に用
意されている免疫グロブリンであり、様々な病原体
に対して初回感染時の第一線の防御機構として
働いている。
脾臓を取るとどうなるか？
1. 血液濾過
2. 免疫グロブリンの産生
3. 莢膜をもつ細菌を効率よく除去
これら３つの病原微生物の排除機構が働かなくなる。
特に、３．のIgMメモリーB細胞による自然抗体の産生を失う
影響が大きく、これによって莢膜を有する細菌による重症
感染症、すなわちOPSIのリスクが発生する。
OPSIの恐ろしさは？
• OPSIは内科的緊急事態である。
• 症状発現から死亡までの時間は、24時間
以内（６８％）、48時間以内（８０％）と短い
ことが特徴。
• 死亡率は５０～７０％に達する。
• 発熱と下痢を訴えて歩いて来院した患者
が、２，３時間以内に敗血症性ショックに
陥ることも稀ではない。
どうしたらいい？
• 死亡率を下げるためには、
脾摘後であること
脾機能低下状態であること
をすみやかに認識し、
適切な広域抗菌薬を直ちに投与する
ことが重要。
OPSIのリスク
• 特に脾摘後2年以内にOPSIを生じるリス
クが高いが、リスクは一生涯続く。
OPSIのリスクとなる疾患
脾摘後： 外傷、サラセミア、遺伝性球状赤血球症、特発性血小板減少性紫斑病
脾機能低下： 先天性、門脈圧亢進症、Hodgkinリンパ腫、非Hodgkinリンパ腫、
鎌状赤血球症、本態性血小板血症、血友病、慢性骨髄性白血病、
アミロイド―シス、サルコイドーシス、セリアック病、Crohn病、潰瘍性大腸炎
全身性エリテマトーデス、関節リウマチ、Sjogren症候群、混合性結合組織病
橋本病、Basedow病、脾臓放射線照射後、脾梗塞
OPSIの起炎菌
•
最も起炎菌として多いのは、肺炎球菌
OPSIの50～90%を占める。
どの年齢でも起炎菌となりうるが、高齢者ほど肺炎球菌が
原因となる比率が増加する。特に頻度の高い血清型は存
在しない。
• 次に起炎菌として多いのは、インフルエンザ菌b型
であり、髄膜炎菌がそれに続く。
•
その他、頻度は低いものの報告がある病原体にSalmonella spp.
（特に鎌状赤血球症で）、E.coli、Pseudomonas aeruginosa,
Capnocytophaga spp., Enterococcus spp., Bacteroides spp.,
Bartonella spp., Bordetella spp., Babesiosis, Ehrlichiosis,
Malariaなどがある。
OPSIの症状
•
初発症状
発熱、悪寒、戦慄、咽頭痛、頭痛、筋肉痛、嘔吐、
下痢など
• 無治療では数時間以内に、ショック状態、無尿、
ＤＩＣ、けいれん昏睡、低血糖、副腎出血、多臓器
不全を来し、やがて死に至る。
どのような時にOPSIを疑うか？
•
発症から１～２日の経過で急速に悪化している患者
ショック状態になっている患者で、感染症が原因と
して考えられる場合（特に感染のフォーカスが明ら
かでない場合）にOPSIを鑑別に入れる。
•
脾摘の既往がないか、腹部に手術痕がないか、
脾機能が低下するような基礎疾患がないかを
チェックする。
•
脾摘、脾機能低下のある患者に発熱が生じた場合
は、OPSIの可能性を常に念頭におく。
１～2日の経過で急速に悪化しうる感染症
•
•
•
•
OPSI
毒素性ショック症候群
電撃性紫斑病
壊死性筋膜炎
•
•
•
•
細菌性髄膜炎
消化管穿孔・汎発性腹膜炎
閉塞性化膿性胆管炎
尿管結石に陥頓した急性腎盂腎炎 など
（参考）電撃性紫斑病の原因
感染症
非感染症
Group A streptococcus
Streptococcus pneumoniae
Neisseria meningitidis
Haemophilus influenzae
Staphylococcus aureus
Escherichia coli
Klebsiella
Enterobacter
Pseudomonas
Vibrio vulnificus
Enterococcus
Aeromonas
Capnocytophaga canimorsus
Rickettsia
Varicella zoster
etc.
Protein C deficiency
Protein S deficiency
Factor V Leiden mutation
Henoch-Schonlein purpura
Polyarteritis nodosa
Wegener’s granulomatosis
Churg-Strauss syndrome
etc.
エンペリックの抗菌薬
例： vancomycin
+
ceftriaxone
±
doxycycline
１９歳男性
髄膜炎菌による
電撃性紫斑病
OPSIの診断
•
OPSIではしばしば高度の菌血症を生じている。
•
抗菌薬投与前に血液培養を２セット採取する。
•
髄膜炎の合併が疑われる場合は髄液検査を行う。
•
末梢血スメアでは、しばしばHowell-Jolly小体
（赤血球内の核の遺残）を認める。
OPSIの治療
•
本症が疑われた場合は、エンペリックの抗菌薬投与
を速やかに開始する。
•
例 （ペニシリン耐性肺炎球菌やインフルエンザ菌をカバー）
バンコマイシン １ｇ １２時間毎に点滴
（腎機能に応じた投与量の調節を行う）
＋
セフトリアキソン２ｇ ２４時間毎に点滴
（髄膜炎を考慮した投与量）
•
臨床経過や培養結果に応じて処方内容を調節
OPSIの予防
•
脾摘後、脾機能低下症の患者とその家族には、OPSIについて
の説明をあらかじめ行っておく。
•
発熱、悪寒を伴う全身状態の悪化があった場合は速やかに医
療機関を受診するように指導する。
•
予防抗菌薬
定まった見解がない。処方例として、成人ではアモ
キシシリン１回250㎎を1日１～2回内服する方法
がある（至適投与期間に関する定説はない）。
• 予防ワクチン
肺炎球菌ワクチン（手術の２週間以上前または術後２週間の
時点で接種し、５年ごとに再接種する。肺炎球菌結合型ワク
チンと多糖体ワクチンを組み合わせた方法もある。）
Hibワクチン、髄膜炎菌ワクチン（再接種法について定説なし）
Take Home Message
•
１～２日の経過で急速に悪化する感染症をみたら、脾臓摘出
後重症感染症（OPSI）を鑑別に入れる。
•
OPSIが疑われたら、脾摘の既往、腹部の手術痕、脾機能低下
をきたす基礎疾患の有無をチェックする
•
OSPIでは、血液培養を採取後、莢膜を有する細菌（肺炎球菌、
インフルエンザ菌、髄膜炎菌など）をカバーする抗菌薬加療を
すみやかに開始する
•
脾摘後や脾機能低下の患者に対しては、肺炎球菌ワクチン、
Hibワクチン、髄膜炎菌ワクチン（輸入）の接種が推奨されてい
る。
文献
• Antonio Di Sabatino, Rita Carsetti, Gino Roberto Corazza. Postsplenectomy and hyposplenic states. Lancet 2011;378:86-97.
• Mandell GL et al. Infections in Asplenic patients. Principles and
Practice of Infectious diseases. 7th ed. Elsevier, Churchill Livingstone.
• John M. Davies, et al. Review of guidelines for the prevention and
treatment of infection in patients with an absent or dysfunctional
spleen: Prepared on behalf of the British Committee for Standards in
Haematology by Working Party of the Haemato-Oncology Task Force.
British Journal of Haematology, 2011;155:308-317.