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2014年夏季短期水泳教室　参加申込書　※A4用紙に印刷してご利用ください。
◎夏の短期水泳教室（５日間）
◎はじめてのスイミングレッスン（３日間）
1期　7/21(月)・22(火)・23(水)・24(木)・25(金) 定員:各コース140名（Ｅコースのみ100名）
日程：8/12(火)･14(木)･15(金)
Ａコース　8:45～ 9:45
時間：Ｍコース　13:30～14:30
会　員：パンダ～11級まで
Ｂコース 10:00～11:00
対象：年少以上（非会員のみ）
対象・年中以上 非会員：水慣れからｸﾛｰﾙと背泳ぎの
Ｃコース 11:15～12:15
※ 水が苦手なお子様、まだ泳ぐことの
25M完泳を目標とするお子様まで
Ｄコース 13:50～14:50
できないお子様を対象に遊びを通じて
Ｅコース 15:00～16:00
対象・年中以上 会　員のみ：10級以上
”水に慣れる”レッスンを行います。
2期　8/22(金)・23(土)・24(日)・26(火)・27(水) 定員:140名
Ｆコース 9:40～10:40
対象・年長以上 非会員のみ：泳力制限なし
定員：70名
参加費用
会員　\6,480(税込) 非会員　\7,560(税込)
参加費用 \5,400（税込）
※ 送迎バスご利用の方は管理費として別途540円が必要となります。
※ Ａ・Ｃコースの送迎バスはさつき・ゆりのき・こてはし・緑が丘の４コース、Ｂ・Ｄコースの送迎バスは八千代台・高津・大和田・花見川の４コースとなります。
※ Ｅコースは送迎バスを運行いたしませんので、申込時ご注意ください。
※ Ｆ・Ｍコースの送迎バスは全コース運行いたします。
◎受付時間
火・水・金・土 am10:00～pm 7:00
※ 電話での受付は致しておりません。
木
pm 2:00～pm 7:00
※ 参加申込書をご記入の上、切り取り線より切り離し、参加費用を添えて受付窓口に直接お持ちください。
日
am10:00～pm 3:00
※ キャンセルの場合、一度納入された費用はお返しできません。
花見川スイミングクラブ　℡ 043(258)0011(代)
短期水泳教室　参加申込書
○で囲んでください。 １期　A ・ B ・ C ・ D ・ Ｅ
会員の方
のみ記入
会員番号
ふりがな
２期　Ｆ
/
はじめてのレッスン
３日間　Ｍ
現在のクラス
(例：JD-火・金)
非会員　・　会員
現在　組 ・級
学
幼
稚
年 年生 園
氏　名
生年月日
/
※太枠内をご記入ください。
受付No．
バ
ス
利
用
す　る
バ
ス
停
No.
（記入例：１０１０）
2014年　月　日
8100
5940
住 〒
6480
電 （　）
所
話
しない
7560
7020
5400
年長 ・ 年中 ・ 年少
年　月　日生　男　・　女　（　）才
下記の「本人の泳力程度」該当箇所の数字すべてを○で囲んでください。　また、該当箇所の（　）内には数字をご記入ください。
1 水に顔をつけることができない
8 呼吸なしクロールで(　)ｍ進める
2 水に顔をつけることができる
9 クロールで(　)ｍ泳げる
3 水に頭まで潜れる
10 背泳ぎで(　)ｍ泳げる
4 1人で顔をつけて浮くことができる
11 平泳ぎで(　)ｍ泳げる
5 面かぶりキックで(　)ｍ進める
12 クロール・背泳ぎ・平泳ぎが25ｍ以上泳げる
6 背浮き(上向き)ができる
13 バタフライで(　)ｍ泳げる
7 背面キック(上向き)で(　)ｍ進める
14 四泳法がすべて25m以上泳げる
水
泳
経
験
誓
約
書
要
望
-
◎当クラブの短期教室に参加した事がある。
いいえ　・　はい　（前回参加　年　月/泳力No.　）
◎当クラブに以前通っていた事がある。
いいえ　・　はい　（　年　月末退会/　級・組）
◎他のクラブに通っている、または通っていた。
いいえ　・　はい　（クラブ名　）
左記の者は健康状態にあり、水泳練習への参加に支障がないものと認め健康状態に
ついての一切とクラブ規則を遵守することを保護者の責任として誓約します。
※誓約内容をご確認の上、右記の保護者署名欄に
保護者ご自身が署名してください。
保護者署名　※ご要望のある方はご記入ください。
●個人情報保護法に基づき、お客様からいただいた個人情報は厳重に管理し、当クラブのサービスご提供にのみ使用いたします。　●練習風景の写真を館内やホームページ上でご紹介する予定です。
泳力No.
担当コーチ名