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2015年春季短期水泳教室　参加申込書　※Ａ４用紙に印刷してご利用ください。
◎春の短期水泳教室（５日間）
日　程
練習時間
対　象
※申し込み受付開始 2/7(土)AM10:00～
3/25(水)･26(木)･27(金)･28(土)･29(日)
AM9:40～AM10:40
新年長（H22.4.1までに生まれた方）～小学生
非会員：水慣れからクロールと背泳ぎの２５Ｍ完泳を目標とするお子様まで。
会員：パンダ１から11級まで。
１５０名（会員は３０名まで）　申込状況により、早めに締め切る場合があります。
非会員\7,560(税込) 会員\6,480(税込)
定　員
参加費用
※送迎バスご利用の方は管理費として別途864円が必要です。
※キャンセルの場合一度納入された費用はお返しできません。
◎受付時間
火・水・金・土
木
日
AM10:00～PM 7:00
PM 2:00～PM 7:00
AM10:00～PM 3:00
短期水泳教室　参加申込書
○で囲んでください。
会員の方
のみ記入
会員番号
現在のクラス
(例：JD-火・金)
非会員　・　会員
現在　組 ・級
学
幼
稚
新
年 年生 園
氏　名
生年月日
※太枠内をご記入ください。
受付No．
コース　・　春の短期水泳教室５日間
ふりがな
※ 電話での受付は致しておりません。
下の参加申込書をご記入の上、切り取り線より切り離し、
参加費用を添えて当クラブ受付窓口に直接お持ちください。
花見川スイミングクラブ　℡ 043(258)0011(代)
1 水に顔をつけることができない
6 背浮き(上向き)ができる
2 水に顔をつけることができる
7 背面キック(上向き)で(　)ｍ進める
3 水に頭まで潜れる
8 呼吸なしクロールで(　)ｍ進める
9 クロールで(　)ｍ泳げる
5 面かぶりキックで(　)ｍ進める
10 背泳ぎで(　)ｍ泳げる
※ご要望のある方はご記入ください。
2015年　月　日
（記入例：１０１０）
8424
7344
住 〒
7560
（　）
電
所
話
しない
6480
-
◎当クラブの短期教室に参加した事がある。
年　月　日生　男　・　女　（　）才
4 1人で顔をつけて浮くことができる
す　る
バ
ス
停
No.
新　年　長
下記の「本人の泳力程度」該当箇所の数字すべてを○で囲んでください。　また、該当箇所の（　）内には数字をご記入ください。
要
望
バ
ス
利
用
水
泳
経
験
◎当クラブに以前通っていた事がある。
いいえ　・　はい　（　年　月末退会/　級・組）
◎他のクラブに通っている、または通っていた。
いいえ　・　はい　（クラブ名　）
左記の者は健康状態にあり、水泳練習への参加に支障がないものと認め健康状態に
誓
約
書
泳力No.
いいえ　・　はい　（前回参加　年　月/泳力No.　）
ついての一切とクラブ規則を遵守することを保護者の責任として誓約します。
※誓約内容をご確認の上、右記の保護者署名欄に
保護者ご自身が署名してください。
保護者署名　●個人情報保護法に基づき、お客様からいただいた個人情報は厳重に管理し、当クラブのサービスご提供にのみ使用いたします。　●練習風景の写真を館内やホームページ上でご紹介する予定です。
担当コーチ名