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様式第３（第１１条関係）
第一種フロン類回収業者のフロン類回収量等に関する報告書
平成
年
月
日
岐阜県知事 殿
（郵便番号）
住
所
氏
名
（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）
電話番号
登録番号
印
特定製品に係るフロン類の回収及び破壊の実施の確保等に関する法律第２２条第３項の規定に基づき、
次のとおり報告します。
ＣＦＣ
(1)エアコンディショナー (2)冷蔵機器及び冷凍機器
整備
廃棄等
整備
廃棄等
ＣＦＣを回収した第一種特
定製品の台数
台
①回収した量
kg
②年度当初に保管していた量
③フロン類破壊業者に引き渡した量
④自ら再利用した量
⑤第７条に規定する者に引き渡した量
⑥年度末に保管していた量
ＨＣＦＣ
台
kg
台
kg
台
kg
(1)エアコンディショナー (2)冷蔵機器及び冷凍機器
整備
廃棄等
整備
廃棄等
(3) 合計
整備
廃棄等
台
kg
kg
kg
kg
kg
kg
台
kg
kg
kg
kg
kg
kg
(3) 合計
整備
廃棄等
ＨＣＦＣを回収した第一種
特定製品の台数
台
台
台
台
台
台
⑦回収した量
kg
kg
kg
kg
kg
kg
⑧年度当初に保管していた量
kg
kg
⑨フロン類破壊業者に引き渡した量
kg
kg
⑩自ら再利用した量
kg
kg
⑪第７条に規定する者に引き渡した量
kg
kg
⑫年度末に保管していた量
kg
kg
ＨＦＣ
(1)エアコンディショナー (2)冷蔵機器及び冷凍機器
(3)合計
整備
廃棄等
整備
廃棄等
整備
廃棄等
ＨＦＣを回収した第一種特
定製品の台数
台
台
台
台
台
台
⑬回収した量
kg
kg
kg
kg
kg
kg
⑭年度当初に保管していた量
kg
kg
⑮フロン類破壊業者に引き渡した量
kg
kg
⑯自ら再利用した量
kg
kg
⑰第７条に規定する者に引き渡した量
kg
kg
⑱年度末に保管していた量
kg
kg
備考 １ 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。
２ 氏名を記載し、押印することに代えて、署名することができる。この場合において、
署名は必ず本人が自署するものとする。
３ 原則として、①＋②＝③＋④＋⑤＋⑥、⑦＋⑧＝⑨＋⑩＋⑪＋⑫、⑬＋⑭＝⑮＋⑯＋
⑰＋⑱となるようにすること。