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様式第３（第１１条関係）
第一種フロン類回収業者のフロン類回収量等に関する報告書
年
月
日
東京都知事 殿
（郵便番号）
住
所
氏
名（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）
印
電話番号
登録番号
特定製品に係るフロン類の回収及び破壊の実施の確保等に関する法律第２２条第３項の規定に基づ
き、次のとおり報告します。
ＣＦＣ（Ｒ11、Ｒ12、Ｒ113等）
(1) エアコンディショナ
ー
整備
廃棄等
CFCを回収した第一種特定
製品の台数
台
台
①回収した量
kg
kg
②年度当初に保管していた量
③フロン類破壊業者に引き渡した量
④自ら再利用した量
⑤第７条に規定する者に引き渡した量
⑥年度末に保管していた量
ＨＣＦＣ（Ｒ22等）
(1)エアコンディショ
ナー
整備
廃棄等
HCFCを回収した第一種特定
製品の台数
台
台
⑦回収した量
kg
kg
⑧年度当初に保管していた量
⑨フロン類破壊業者に引き渡した量
⑩自ら再利用した量
⑪第７条に規定する者に引き渡した量
⑫年度末に保管していた量
ＨＦＣ（Ｒ407ｃ、Ｒ410ａ等）
(1) エアコンディショ
ナー
整備
廃棄等
HFCを回収した第一種特定
製品の台数
台
台
⑬回収した量
kg
kg
⑭年度当初に保管していた量
⑮フロン類破壊業者に引き渡した量
⑯自ら再利用した量
⑰第７条に規定する者に引き渡した量
⑱年度末に保管していた量
備考１ 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。
(2)冷蔵機器及び冷凍機器 (3) 合計
整備
廃棄等
台
kg
整備
台
kg
廃棄等
台
kg
kg
kg
kg
kg
kg
(2)冷蔵機器及び冷凍機 (3) 合計
器
整備
廃棄等
整備
台
kg
台
kg
廃棄等
台
kg
kg
kg
kg
kg
kg
(2) 冷蔵機器及び冷凍機 (3)合計
器
整備
廃棄等
整備
台
kg
台
kg
台
kg
kg
kg
kg
kg
kg
台
kg
kg
kg
kg
kg
kg
廃棄等
台
kg
kg
kg
kg
kg
kg
台
kg
kg
kg
kg
kg
kg
２ 氏名を記載し、押印することに代えて、署名することができる。この場合において、署名は必ず本人が自署するものとする。
３ 原則として、①＋②＝③＋④＋⑤＋⑥、⑦＋⑧＝⑨＋⑩＋⑪＋⑫、⑬＋⑭＝⑮＋⑯＋⑰＋⑱となるようにすること。
（注意）１ 東京都環境確保条例により都内で回収したＣＦＣ冷媒は再利用を禁止しています。
２ 本報告書を作成した担当者名を記入してください。内容について確認させていただくことがあります。
担当者名：
３
電話番号：
報告いただく数値は小数点以下第三位を四捨五入し、小数点以下第二位までを記載ください。