1. No category

問診 票 (訪 問診 療 用 )
なかつば歯科医院
TEL 47-0050
FAX 47-0231
1.初 診 日
2.氏 名
3.住 所
4.健康保 険証
5.依 頼者
6。
年
月
日
様
市・郡
チェック 生活保 護 (
市・郡
本人 家族 病院・介護職員
TEL
)介
護保険証 チェック
義歯 が合 わない (上 下)義 歯 が壊れた (上 下)
義歯新製希望 (上 下)
虫歯 (上 下左右 )
歯痛 (上 下左右 )
歯 がグラグラ(上 下左右 )
歯 肉晴れてる(上 下左右 :詰 め物 がとれた (上 下左右 )
かぶせ物・差 し歯が取れた (上 下左右 )
歯石・ 口臭・歯磨き(口 腔ケア)
飲み込み悪 い 。
飲み込み時にむせる・食 べ こばしが多 い・よだれを垂らす
その他
主訴
7.本 人 の病歴
脳血管疾患 佃肖梗塞・脳 出血 。
その他 )
心疾患 (心 筋梗塞・狭心症 、不整脈・その他 )
呼吸器疾患 (肺 炎・肺気腫・その他 )
骨折 0ア ルツハイマー・パーキンソン病・その他
ター ミナル (
)
主治医
9.要 介護度
病院・医院
自立 要支援 1・ 2
8。
10。
才
ケアーマネージャー
氏名
科
要介護 1・ 2・ 3・
405
事業所名
先生
TEL
FAX
TEL
本人との会話
12.内 服薬
H。
13.ア レルギー
14.血 液感染症
15。
摂食状況
16。
栄養状態
17,義 歯使用状況
18.歯 磨き
19.入 院期 間
退院後 の予定
21.デ イサービス
22.都 合 の悪 い時間
23。 その他 ご希望
20。
会話可能 ・ 耳 が遠 い ・ 筆談 ・ 意思疎通困難
・バイアスピリン)
抗凝 固剤 (ワ ーファリン)抗 血小板剤 (パ ナルジン
ビスフォスフォネー ト製剤 ・ 抗生剤 0そ の他
抗生剤 ・その他 (
)・
無
HBV・ HCV・ HⅣ 梅毒 その他 (
)無
形態 (常 食・全粥・軟菜・きざみ食・ゼリー食・ミキサー食・経管栄養 )
摂取方法 (自 立・一 部介助・全介助 )
食事時間 (∼ 30分 ・ 30分 ∼45分 045分 ∼ 1時 間 ・ 1時 間以上 )
水・茶などの摂取方法 (そ のまま飲 む 。 とろみ剤使用 )
栄養 バ ランスはとれていZ(概 ね良い ・ やや偏りあり)
水分摂取量は十分 か (十 分 0や や不十分)
身長 (
cm)体 重 ( kg)BMI= (肥 満・ふ つ う。やせ )
最近 の体重変化 (増 加・ほぼ安定・減少 )
・ あり
減少 の場合は推定される理 由 (な し
)
義歯使用 (上 ・ 下 )(常 時 ・ 食事時のみ )
義歯不使用 (上 ・ 下)(義 歯あり。
義歯なし)
本人 家族 病院・介:(1回 。
2回 。
3回 。
行 つていない/日 )
lヶ
月以内・2∼ 3ヶ 月以内・3ヶ 月以上・未定
自宅 ・ 施設 ・ 未定
月・ 火 ・ 水・ 木 ・ 金 ・ 土 (
時∼
時)