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栄養れんらく書
（れんらく書作日 平成
施設名
施設名
作 職種
成
者 氏名
電話
○○介護老人保健施設
栄養管理担当者様
26
年
10
1
月
日
）
○△○△○病院
■ 看護師 □ 栄養士□ その他（
渋川
）
花子
０２７９－○○－○○○○
下記の（利用者・患者）様の栄養管理、摂食嚥下機能など、現状を報告します。よろしくお願いします。
＊この情報につきましては、療養者本人もしくは家族の方の了解を得ております。
渋川
氏名
診断
病名
嚥下障害
太郎
様 男 ・ 女
生年
月日
■
脳血管障害
□
高血圧
□
糖尿病
□
貧血
消化器疾患
□
神経筋障害
□
□
Ｍ
Ｔ
Ｓ
Ｈ
14 年
4
□
誤嚥性肺炎 □ COPD □ その他 （
158
○
○
1200
測定日
TP
□
○
○
○
内服薬
投与
方法
摂取方法注意
事項
1000
Kcal
経管
kg
標準体重
41
タンパク質量
塩分
10
ｇ
54.9
ｇ
kg
脂質
g/dl
□
16.4
BMI
35
ｇ
その他（
）
ALB
2.8
g/dl
Hb
10.1
g/dl
その他（
→ ■ 一般食 □ 治療食 ： 治療食名 （
→
10
18 日
＊栄養剤（商品名
○
学会分類
２０１３
41
体重
ｍｌ
9 月
5.9
■ 経口
食物形態
cm
○ 必要エネルギー量
○ 水分
栄養
補給法
）
○ 藤島の嚥下障害グレード
○ 身長
検査
データー
歳
脂質異常症 □ 心疾患 □ 腎疾患 □ 褥瘡
□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □ 6 ■ 7 □ 8 □ 9 □
栄養管理
月 22 日 89
経鼻
＊商品名 （
主食
→ □ 米飯
＊トロミ剤の追加 →
副食
→ □ 軟菜
＊トロミ剤の追加 →
食物アレルギー
→
間食・補食
→
）
） 一日の分量（ 朝：
□
）
昼：
PTEG ） □ 静脈栄養（□中心静脈
夕
）
□
胃瘻
□抹消静脈）
■
□
□
■
□
□
） 一日の分量 （
） 時間 （
時間）
全粥
□ （
）分粥 □ 重湯 □ その他（
）
有
■ 無
＊トロミ剤の種類（ ﾄﾛﾄﾛくん ）
一口大キザミ □ 細キザミ ■ ペースト □ ゼリー
有
□ 無
その他 （
）
有
■ 無
有の場合その種類（
）
有
■ 無
有の場合その種類（
）
○ 食事の分類 → □ 0j □ 0t □ 1j □ 2,-1 ■ 2,-2 □ 3 □ 4
○ とろみ分類 → ■ 段階１
薄いとろみ□ 段階２
中間のとろみ
□ 段階３
□ 水 ■ トロミ □ ゼリー埋め込み
段階１（薄いとろみ）
□ 食べ物に混ぜる
□ 段階２（中間のとろみ）
□ 簡易懸濁法
□ 経管投与 □ 静脈投与
□ 全介助
■ 一部介助
□ 見守り介助
濃いとろみ
□
段階３（濃いとろみ）
□ 自立
食事
○場所 → □ いす
□ 車いす □ ﾘｸﾗｲﾆﾝｸﾞﾍﾞｯﾄﾞ上 ■ ｵｰﾊﾞｰﾃｰﾌﾞﾙ
○姿勢 → □ フリー ■ 端坐位 □ その他
□ 小スプーン ■ 大スプーン □ ストロー □ ばね付き箸 □その他
○用具 → □ 普通
ﾘﾊﾋﾞﾘ
■ 嚥下体操
口腔ケア
その他
■ 車いす乗車 □ 食後１～２時間坐位
□ その他（
○ 口腔内環境 → ■ 良好
□ 要注意 □ 不良 ○口腔乾燥→ □ 有 ■ 無
○ 義歯
→ ■ 有 □ 無
○ 義歯使用 → ■ 有 □ 無
○ うがい → ■ 可 □ 不可
○ ケア用品→ ■ 歯ブラシ□ ｽﾎﾟﾝｼﾞブラシ □ その他（
義歯が不安定なため、歯科受診して調整を行う予定
状態は変化する可能性があります。何かご不明な点は下記連絡先までお問い合わせください。よろしくお願い申し上げます。
）
）