1. No category

MR・CT・RI 単純撮影問診票
M
R
〔医療連携用〕
あり
なし
１）妊娠していますか
□
□
２）ペースメーカーが体内にありますか
□
□
３）手術・事故等で体内に金属がありますか
□
□
４）人工内耳ですか
□
□
５）閉所恐怖症（狭い所が苦手）ですか
□
□
６）入れ墨（アイシャドウ含む）がありますか
□
□
７）磁石を用いたインプラント（入れ歯）ですか
□
□
８）身長（
㎏）
C
㎝）
体重（
T
あり
なし
１）妊娠していますか
□
□
２）ペースメーカーが体内にありますか
□
□
（メドトロニク社
InSync8040）
３）身長（
R
㎝）
体重（
㎏）
I
１）妊娠していますか
２）身長（
㎝）
体重（
あり
なし
□
□
㎏）
ECD・骨シンチ・Ga シンチに制限はありません。
他種類の検査については、相談してください。
平成
年
月
日
評価
検査
可能です
医療機関名
患者氏名
医師名
（県立多治見病院で記入）
検査予定日
平成年月日
岐阜県立多治見病院 医療連携室 （0572-22-5311 内線 2488）