1. No category

(当 社 控
水
質
査
検
依
書
頼
日
月
年
)
※ この 依 頼 書 を事 前 に FA× 送 信 して 頂 き、 原 本 は検 体 と一 緒 に送 付 して 下 さ い 。
FA× 番号は下記に示 してあります。 (黒 抜き表示)
名称
ご担当者名
住所
丁 EL
名称
FA×
住所
結 果 の F∧×
ご依頼者
報告書宛先
※1
請求書宛名
※1
不要
検体発送 日
採取者名
採取場 所
要
日
月
採取 区分
自社
他社
※1
水道水 ・ 井戸水 ・ 地下水 。 河川水 ・ 湖沼水
プール水 ・ 浴槽水 。 事業所排水 。 その他
試験水種 別
。 海水
:
式:験 目的
言
役所提 出
立ロ
報告書発行部数
※1
自社管 理
菌
不要・要( 5菖捌2 ・ レ
選黙ン )
レジオネラ検査報告書添付書類
(必 要書類 にOE日 )
料
名
検査項 目
No
採取月 日
B寺
亥」
水温
気温
/
/
/
/
/
mg/L
℃
℃
myL
℃
℃
mg/L
℃
℃
mg/L
℃
℃
mg/L
備
考
ル水 』 の 場 合 、 採水 時 に遊離 残 留 塩素 濃 度 を ご記 入 下 さ し
Ｍ円
ご
依
頼
検
査
項
目
2
3
プール水5項 目
水素 イオ ン濃度
4
レジオネラ属菌
レジオネラ属菌
5
食品製造用水検査
6
建築物衛生法検査
※3
本∠
遊離
残留塩素
℃
濁度 ・ 過 マ ンガ ン酸 カ リウム 消費 量 ・ 大腸 菌 群
7
天候
℃
浴槽水 3項 目
原水 。上 り湯 5項 目
1
:
ご依頼者と異なる場合、ご記入ください
式
言
※2
その他
調査研究
※3(該
当項目にOE日 )
色度 ・ 濁度 ・ 水素 イオ ン濃度
26項 目※3
10項 目
(pH)・
過 マ ンガ ン酸 カ リウム 消費量 ・ 大 腸 菌群
(pH)。 濁度 ・過マ ンガ ン酸カ リウム消費量 。大腸菌 。一般細菌
15項 目
消毒副生成物 12項 目
そ の他
(検査 項 目 を ご記 入 くだ さ い )
外注検査になります。
弊社記入欄
検査を途中で中止する場合は、その検査工程までの料金を請求させて戴きます。
受付 日
〒983-O034宮 城県仙台市宮城野 区扇町 2-3-36
日本微 生物研究所
丁匡L022-783-8471
受付 者
則琺 揃・
鵠
癸 攣神師佗 株式会社
月
年
輸送 (着 払 ・ 元 払 )
回収
B付
/
担当者
持込
日付
/
担当者
日