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監　修
第 37 回
福田恵一（ふくだ けいいち）
冠動脈肺動脈瘻のコイル閉鎖後に悪化した，体位によって変動する低酸素血症
慶應義塾大学医学部 循環器内科 教授
1983 年 慶應義塾大学医学部 卒業。1990 年 慶應義
塾大学医学部 助手，1991 年 国立がんセンター研究
所 細胞増殖因子研究部 留学，1992 年 ハーバード大学ベスイスラエ
ル病院 留学，1995 年 慶應義塾大学医学部 助手，1999 年 同 講師，
2005 年 同 再生医学 教授を経て，2010 年より現職。
司　会
本連載では，慶應義塾大学病院循環器内科で実際に行われたカンファレンスのなかで面
河村朗夫（かわむら あきお）
慶應義塾大学医学部 循環器内科 講師
白い症例，興味深い症例を紹介していきます。実際の議論の様子をそのままお伝えして
1994 年 慶應義塾大学医学部 卒業。2004 年 ECFMG，
いきます。その臨場感を感じながら，楽しく，かつ勉強になるコーナーにしていきたい
と考えています。
米国マサチューセッツ州医師免許取得，同年 Lahey
Clinic Medical Center クリニカルフェローを経て，2007 年より現職。
日本心血管インターベンション学会 専門医 / 指導医。
第 37 回
冠動脈肺動脈瘻のコイル閉鎖後に悪化
した，体位によって変動する低酸素血症
参加者
受
修
専
研
学
〔受持医〕 〔専修医〕 〔専門医〕 〔研修医〕 〔学生〕
動脈瘻
動脈肺
脈近
図1 冠
右冠動
療 前：
治
ル
常血管
のコイ
びる異
脈にの
動
冠動脈
肺
左
ら
ます。
位部か
め
認
あり
）を
ula が
fistula
の fist
本
（瘻：
1
う
らにも
からさ
。
ました
introduction
Mysterious Hypoxia ！
まさにミステリーです。でも真実が明らか
1. 治療により悪化する
になったときには，謎に対する答えが得られる
2. 姿勢により悪化する
でしょう。診断プロセスを含め，謎解きをお楽
受
しみください。
症　例
症例提示
6 0 歳・男性
診となった。
主訴：胸部絞扼感
既往歴：高血圧，慢性膵炎，虫垂炎術後
現病歴：幼少期より心拡大を指摘されてい
生 活 歴：〔 喫 煙 ・ 飲 酒 歴 〕 特 記 す べ き こ と
た。 同 年 代 の 人 と 比 較 し て ， 坂 道 や 階 段 で
な し 。〔 職 業 〕 マ ン シ ョ ン の 管 理 人
息 切 れ， 胸 部 絞 扼 感 を 自 覚 し て い た が ， 放
置していた。歳を経る ご と に 症 状 は 悪 化 し ，
受
往歴は，高血圧，慢性膵炎，虫垂炎術後があり，
ので，肺動脈内で酸素濃度が低い場所と高い場
喫煙・飲酒歴はありません。内服薬はバイアス
所が生じます。たまたま酸素濃度が低い場所か
受持医：症例は 60 歳男性，主訴は胸
ピリン ®，メインテート ®，オノン ®，ハルナー
らサンプリングするとシャント量は少なく見積
部絞扼感です。幼少期より心拡大を指
ル
もられますし，高い場所からサンプリングする
®
です。
摘されていました。同年代の人と比較して，坂
：この方はどのようなお仕事をされて
と実際よりも多く見積もられてしまいます。
内 服 薬：バ イ ア ス ピ リ ン ，メ イ ン テ ー ト ，
道や階段で息切れ，胸部絞扼感を自覚されてい
いますか？
それにしても，1.8 という数字は冠動脈肺動
オ ノ ン ®， ハ ル ナ ー ル
ましたが，放置していました。歳を経るごとに
®
®
®
受
受持医：マンションの管理人です。
脈瘻としては高い値ですね。冠動脈造影でとき
4 年前に他院で冠動脈造影が行われ，冠動
症状は悪化し，4 年前に他院で冠動脈造影が行
脈肺動脈瘻と診断された。その後，当院へ
われ，冠動脈肺動脈瘻と診断されました。その
：冠動脈肺動脈瘻の治療前の Qp/Qs1
瘻では，1.1 からせいぜい 1.3 程度のことがほ
紹介され，同年にコイ ル 塞 栓 術 を 施 行 し た 。
後，当院へ紹介され，同年にコイル塞栓術を施
は，どのくらいでしたか？
とんどです。白川先生，本症例の冠動脈肺動脈
治 療 後， 胸 部 絞 扼 感 は 改 善 し た が ， 息 切 れ
行しています。治療後，胸部絞扼感は改善しま
が 悪 化。80 歳 代 の 同 僚 よ り も 運 動 耐 容 能
したが，息切れが悪化してきました。80 歳代
が 低 い た め 近 医 に 相 談 し た と こ ろ， パ ル ス
の同僚よりも運動耐容能が低いことを気にさ
：そうすると 1.5 以上ですから，有意
ました。右冠動脈から 2 本，左冠動脈
オ キ シ メ ー タ ー で 労 作 時， 睡 眠 時 の 低 酸 素
れ，近医に相談されました。その際，パルスオ
な短絡です。ただ，オキシメトリー 2
から 1 本でした。ご覧のとおり，かなり太い
血症を指摘された。1 年前より在宅酸素療
キシメーターで労作時，睡眠時の低酸素血症を
で，冠動脈肺動脈瘻や動脈管開存の Qp/Qs を
法 が 開 始 さ れ， 今 回 精 査 目 的 で 当 院 を 再 受
指摘され，1 年前より在宅酸素療法が開始とな
正確に求めることは難しいです。肺動脈に流れ
：なるほど，これだけのサイズのもの
り，今回精査目的で当院を再受診しました。既
込む短絡血流が十分に静脈血と混ざりきらない
があれば Qp/Qs 1.8 というのもうな
受
白川：1.8 でした。
にお目にかかることもある小さな冠動脈肺動脈
瘻はかなり目立つ太いものでしたか？
受
白川：はい。3 本の異常血管がみられ
ものです（図 1）
。
脚注：1 肺体血流比，2 カテーテルでの血液サンプリング
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2014/12 Vol.7 No.12
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