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電気ご使用申込書およびお客さま設備工事設計図（完成届）兼施工証明書【定額電灯・公衆街路灯 Ａ・公衆街路灯 Ａ (交通信号灯）】の記入方法
〔ご記入にあたって〕
記入例を参考に、太枠箇所へのご記入をお願いいたします。
（申込書左面の記入方法）
【九州電力記入欄】
緊 急
同 一
完成届として使用
複 数
電気ご使用申込書およびお客さま設備工事設計図（完成届）兼施工証明書【定額電灯・公衆街路灯Ａ・公衆街路灯Ａ（交通信号灯）】№１ 九電提出（営業用）
申込書
（提出日
）
※
記
載
さ
れ
た
個
人
情
報
は
、
本
書
面
記
載
の
電
気
工
事
会
社
・
電
気
工
事
組
合
及
び
九
州
電
力
︵
株
︶
に
て
取
得
い
た
し
ま
す
。
新
種
別
変
更
設
容
量
変
更
容
量
変
更
減
（ ）
そ
︵
（
他
定
額
電
灯
︶
ご 使 用 場 所
（〒 − ）
︵
公
衆交
街通
路信
号
灯灯
Ａ︶
公
衆
街
路
灯
Ａ
１１
料 金 お 支 払 方 法
ご使用用途
口座振替払い
送
付
先
住
所
クレジットカード払い
振込票払い
発電設備
新設
年 月 日
既設
□ 太陽光
□ その他
（ ）
２Ｌ、 ３Ｌ
２Ｐ、 ３Ｐ
引込足し線
隣接敷地
上空通過承諾
有 ・ 無
未 ・ 済
２．
Ｌ型 ４．
その他
引込線
m
（引込幹線）
１．
アーム ３．
Ｊフック
九 州 電 力 持
完成 年 月 日
１．単独
２．連接
作業電気工事士氏名
工
事
ビ
ニ
ル
管
工
事
ケ
ー
ブ
ル
工
事
県
号
県
号
検
m
査
１．一般工事
結
２．指定工事
果
配
線
検
項
目
小 型 機 器
合計
W
号
県
印
印
号
印
年 月 日
検査実施年月日
晴 曇 雨
送 電 に
支障なし
主任電気工事士判定
年 月 日
W
W
W
VA
VA
VA
VA
VA
２
３
４
５
６
７
８
９
１０
１１
１２
１３
１４
１５
１６
１７
１８
１９
２０
２１
２２
２３
良 否
□良 □否
※
施工区分
高 さ
点
電 灯
W
県
印
※ ２
３
引込口
有 ・ 無
換口
W
印
□良
１．直接
３．空中分岐
２．NTTワンポイント ４．その他
道路等横断
（国道・一般道・河川）
１
幹 線
引込方法
設 備 内 訳 （＊欄のみご記入ください）
W
管
検査実施時天候
取付には、別途許可が必要になります。
＊機器名
属
号
絶縁抵抗測定（ＭΩ）
引込線
亘 長
供給方式
要 ・ 不要
お 客 さ ま 持
）
第
工事種別
金
検 査 者 氏 名
現場調査
引込金物種類
自動点滅器
そ の 他
県
一括振込
引 込 柱 №
公衆街路灯取付場所
（
局
主任電気工事士氏名
支部
引 込 諸 元
無
ＮＴＴ柱
一括振替
お電話番号 （ ）
※新設・既設の場合は
□ してください。
九州電力柱 お客さま柱
代表電話番号 （ ） −
連絡先
（携帯電話）
（ ） −
大臣
県工組
着工 年 月 日
同一口座
）
２．届出受理番号
持参電気工事組合名
施工年月日
※送付先がご使用場所と同じ場合、ご記入は不要です
−
１．登録番号
電 気 工 事 業 法
（ご希望箇所に○印をお付けください）
（〒 − ）
（〒
印
お電話番号 （ ）
１２
送電ご希望日
電
気
工
事
会
社
︵
証
明
者
︶
印
様
ご 契 約 種 別 （ご希望箇所に○印をお付けください）
切り取る
）
完成届
平成 年 月 日 提出日
住所・商号・代表者氏名・電話番号
フリガナ
の
増
（ ）
VA
換 算 容 量
□良 □否
□
電線ケーブルの種類、太さ、工事方法、充電部露出の有無、他物との離隔は良いか
□
電線管の工事方法は良いか
配線点検
金属管機器等とラス金属板との絶縁は良いか
□
単三配線の中性線に中性線欠相保護装置を使用しているか
※
２
印
は
登
録
調
査
機
関
ま
た
は
電
力
会
社
で
記
入
す
る
。
※
１
印
は
電
力
会
社
で
記
入
す
る
。
□
正しい接地工事がなされているか
□
漏電遮断器を正しく取付けているか、未取付はないか。動作確認、端子ネジを締付けたか
□
配線器具を正しく取付けているか（破損、充電部露出等）
□
引込小柱の施設、引込線取付点（金物）及び計量器取付、計器板の取付は良いか
□
PS
PS
材料機器、器具等は指定 品、 品、 品であるか
E
E
□
設計図内容と現場に相違はないか （二重計量となる誤配線はないか）
□
その他異常はないか
種
※
２
種
※２
※２
調 査
調査員
年月日
氏 名
結果
結果
□良
□良
□良 □否
□良 □否
・ ・
□良 □否
□良 □否
・ ・
測 定 器
器 名
製造者名
製造№
メ ガ
※１ 架空線工事、地中線工事のみの場合
既設
該当マーク
増
−
１，
０００m超過
m
−
１５０m以下
地中
減
１５０m超過
m
負担金要否
計
工事亘長（標準設計）
１，
０００m以下
架空
要 ・ 否
九電への連絡事項（申込時）
【九州電力記入欄】
竣工調査会社への連絡事項
ご 契 約 内 容
換口
（電 灯）
１０W
２０W
４０W
契 約 内 容 判 定
１００のべＷ
６０W
（小型機器）
５０
VA
１００W
１００VA
１００のべVA
定 額 電 灯
適用容量
４００VA以下
旧
契
約
引込数
公 衆 街 路 灯 Ａ
入力総容量
適用容量
入力総容量
VA １kVA未満
公衆街路灯Ａ（交通信号灯）
適用容量
VA ５００VA未満
入力総容量
VA
九電への連絡事項（完成時）
換算口数
灯個数
工 事 不 要
単２から単３へ
常時前提
臨時契約
有 ・ 無
引込線以下工事
新
契
約
※２ 竣工調査時の確認
要 外 調
（ ）
引込取付点高さ
計算区
営業所
地 区
作業区
番 号
種 別
竣 工 日
年 月 日
料金適用日
九州電力受付
送電予定
変更理由
① 年 月 日
１．建築工事遅延
② 年 月 日（ ）
２．屋内配線工事遅延
③ 年 月 日（ ）
（ ）は変更理由番号を記入
支店欄削除 １
０W
□良 □否
※１ 外線工事№
※１ 受付№
年 月 日
※１ 調査一連№
※１ 引込工事№
設計
審査
中間調査
供給承諾
外線工事
完成届
引込計器工事完成
送電
竣工受付
審査
オンライン確認
・
・
・
・
（付託日）
（引込付託日）
・
・
・
・
・
３．当社用地交渉
４．その他
複 数
電気ご使用申込書およびお客さま設備工事設計図（完成届）兼施工証明書【定額電灯・公衆街路灯Ａ・公衆街路灯Ａ（交通信号灯）】№１ 九電提出（営業用）
お 申 込 内 容 （該当箇所に○印をお付けください）
委託工事会社への連絡事項
有 ・ 無
同 一
〔お客さま記入欄〕※太枠箇所をご記入ください。
料金適用容量
＊
灯
個
数
緊 急
電気の供給について次のとおり申込みます。なお、申込手続き及び工事は下記の電気工事会社及び電気工事組合に委託します。
アース
臨時契約を同時に撤去
【九州電力記入欄】
接地抵抗測定（Ω）
Ｄ種
□
※
３
施
工
を
証
明
す
る
設
備
の
範
囲
は
、
設
計
図
︵
配
線
図
︶
に
示
す
電
気
設
備
で
す
。
１／５
定額電灯 ２
０
３
６
７
３ ５−１P
ご契約名義
電気の契約の名義となります。間違いのないよう十分ご確認の
うえ、ご記入ください。
◆電気契約者印は本人からの申込みであることを確認するため
押印ください。
新
種
別
変
更
設
容
量
変
更
容
量
変
更
減
（ ）
そ
︵
キ ュ ウ テ ン ハ ナ コ
九 電 花 子
フリガナ
の
他
増
（ ）
︶
ご 使 用 場 所
ご 契 約 種 別 （ご希望箇所に○印をお付けください）
定
額
電
灯
公
衆
街
路
灯
Ａ
公
衆
街
路
灯
Ａ
１１
810 0720
（〒 − ）
︵
交
通
信
号
灯
︶
福岡市中央区渡辺通 2−1−82
092 123 4567
お電話番号 （ ）
１２
料 金 お 支 払 方 法
ご使用用途
口座振替払い
公衆街路灯
振込票払い
発電設備
新設
既設
□ 太陽光
□ その他
（ ）
※新設・既設の場合は
□ してください。
そ の 他
（
お 客 さ ま 持
）
九 州 電 力 持
※送付先がご使用場所と同じ場合、ご記入は不要です
一括振替
一括振込
092 765 4321
お電話番号 （ ）
2
1 2 3ア4 5 6
引込金物種類
3
現場調査
7
引込線
亘 長
供給方式
3 0
２Ｌ、
３Ｌ
要 ・ 不要
２Ｐ、
３Ｐ
引込足し線
隣接敷地
（引込幹線）
上空通過承諾
１．
アーム ３．
Ｊフック
２．
Ｌ型 ４．
その他
8
有 ・ 無
4
9
m
5
引込線
１．
単独
２．
連接
引込方法
10
有 ・ 無
未 ・ 済
6
１．直接
３．空中分岐
２．NTTワンポイント ４．その他
道路等横断
（国道・一般道・河川）
引込口
11
m
12
施工区分
高 さ
１．
一般工事
6
２．
指定工事
設 備 内 訳 （＊欄のみご記入ください）
電 灯
＊機器名
換口
FL(低) FL(低)
20 W 20 W
小 型 機 器
合計
W
W
W
W
W
VA
VA
VA
VA
VA
VA
換 算 容 量
LEDの場合は、カタログ等の入力容量(VA)を必ずご記入ください｡
料金適用容量
1
既設
＊
灯
個
数
既設設備についても必ずご記入ください。
1
増
減
【九州電力記入欄】
ご 契 約 内 容
（電 灯）
１０W
２０W
４０W
契 約 内 容 判 定
１００のべＷ
６０W
５０
VA
１００W
（小型機器）
１００VA
１００のべVA
定 額 電 灯
適用容量
入力総容量
適用容量
入力総容量
自動点滅器
換算口数
灯個数
自動点滅器の所有について､該当するものを⃝で囲んでください｡
４００VA以下
旧
契
約
公 衆 街 路 灯 Ａ
VA １kVA未満
公衆街路灯Ａ
（交通信号灯）
適用容量
VA ５００VA未満
入力総容量
VA
引込数
工 事 不 要
単２から単３へ
新
契
要 外 調
約
公衆街路灯取付場所
（ ）
公衆街路灯の場合、取付場所を○で囲んでください。
◆九州電力柱・お客さま柱・NTT柱以外は、その他を○で囲
営業所
計算区
地 区
作業区
番 号
種 別
竣 工 日
み、( ）内に具体的にご記入ください。
送電予定
変更理由
① 年 月 日
１．建築工事遅延
② 年 月 日（ ）
２．屋内配線工事遅延
③ 年 月 日（ ）
（ ）は変更理由番号を記入
支店欄削除 １
０W
臨時契約
有 ・ 無
年 月 日
料金適用日
九州電力受付
常時前提
引込線以下工事
年 月 日
設計
審査
中間調査
供給承諾
外線工事
・
・
・
・
（付託日）
３．当社用地交渉
４．その他
属
管
工
県
事
号
印
県
検
□
査
□
電線管の工事方法は良いか
年 ２０
２１
配線点検
結果
種
種
結果
Ｄ種
④引込柱から引込口までの距離をご記入ください。
結
◆100mを越える場合は「99」と記入し、「九電への連絡事項」
□
単三配線の中性線に中性線欠相保護装置を使用しているか
配
□良
□良
果
線
□
正しい接地工事がなされているか
欄におよその距離をご記入ください。
□良 □否
□良 □否
点
※
□
漏電遮断器を正しく取付けているか、未取付はないか。動作確認、端子ネジを締付けたか
検
２
⑤現行または新規引込を引込柱より直接引込む場合は「1.
単独｣、
□良 □否
□良 □否
□
配線器具を正しく取付けているか（破損、充電部露出等）
項
その他は「2. 連接」を○で囲んでください。
目
□
測 定 器
引込小柱の施設、引込線取付点（金物）及び計量器取付、計器板の取付は良いか
◆引込柱からNTT柱を経由して直接引込む場合は「1.
単独｣を製造者名
□
器 名
材料機器、器具等は指定 品、 品、 品であるか
□
設計図内容と現場に相違はないか （二重計量となる誤配線はないか）
メ ガ
○で囲んでください。
□
その他異常はないか
アース
⑥引込方法を○で囲んでください。
委託工事会社への連絡事項
臨時契約を同時に撤去
有 ・ 無
◆空中分岐を希望する場合、ワイヤー有無を「九電への連絡事
項」欄にご記入ください。
※１ 架空線工事、地中線工事のみの場合
⑦引込金物種類を⃝で囲んでください。
該当マーク
工事亘長
（標準設計）
１，
０００m以下
−
◆「4.
その他」の場合は、当社への連絡事項欄へ具体的にご記
架空
１，
０００m超過
m
入ください。
−
１５０m以下
⑧引込柱に引込足し線（引込
地中
１５０m超過
m
幹線）があるか、有無を⃝
負担金要否
要 ・ 否
で囲んでください。(不明の
九電への連絡事項（申込時）
場合は、記入不要です。)
◆引込足し線とは引込線を
接続するため、低圧線か
竣工調査会社への連絡事項
ら分岐した電線のことで
す｡
⑨隣接敷地の上空通過が必要な場合は、上空を通過するお客さま
九電への連絡事項（完成時）
の承諾をいただいているかを⃝で囲んでください。（隣接敷地
の上空通過がない場合は、記入しないでください。）
⑩引込線の道路（国道、一般道）横断、河川横断の有無を⃝で囲
んでください。
※２
◆国道、河川を横断する場合は、官庁への占用申請に時間を要
し、送電までに時間を要する場合がありますので、事前に配
引込取付点
電担当Gまでご相談ください。
⑪引込口の取付高さをご記入ください。
※１ 外線工事№
【参考】道路等横断する引込線は、地上高5m以上の確保が必要
※１ 受付№
※１ 調査一連№
※１ 引込工事№
⑫該当する施工区分を⃝で囲んでください。
１．一般工事：指定工事以外の工事
完成届
引込計器工事完成
送電
竣工受付
審査
オンライン確認
２．指定工事：「配線指定工事契約」に基づき屋内電気工事に
伴う低圧引込線、計器、NTS工事を行うもの
（引込付託日）
金属管機器等とラス金属板との絶縁は良いか
PS
E
PS
E
︱︱︱︱︱︱︱︱︱
1
1
計
作業電気工事士氏名
工事種別
金
引込諸元ビ ニ ル 管 工 事
県
号
県
印
完成 年 月 日
ケ ー ブ ル 工 事
①引込柱番号をご記入ください。
検 査 者 ◆引込柱№で送電に必要な供給設備の空き容量や、現場の位置
氏 名
検査実施年月日
送 電 に
検査実施時天候 などを確認しますので、正しくご記入ください。
主任電気工事士判定
晴 曇 雨
支障なし
絶縁抵抗測定（ＭΩ）
②当社の現場調査が必要な場合は「要」にチェックし、必要な理
１
２
３
４
５
６
７
８
９
１０
１１
１２
１３
１４
１５
１６
１７
１８
１９
幹 線
由を「九電への連絡事項」欄にご記入ください。 ③以下で供給方式を確認して⃝で囲んでください。
※
※ ２
単相２線式100V ２L 単相２線式200V ２P
３
□
接地抵抗測定（Ω）
電線ケーブルの種類、太さ、工事方法、充電部露出の有無、他物との離隔は良いか
単相３線式100V ３L ３相３線式200V ３P
取付には、別途許可が必要になります。
換口
設備内訳
機器名、出力区分、台数は、電気料金(基本料金)のもととなる
契約容量を確定するため、重要な項目であり、以下の点に注意
してご記入ください。
◆使用される機器については必ず仕様書・カタログ等を添付く
ださい。なお、仕様書等がない場合は、メーカー・型式を記
入するか、機器自体に記載している定格銘板等の写真を添付
ください。
また、機器出力容量の記入を誤ると、電気料金の誤りにつな
がりますのでご注意ください。
※「換口」欄については記入不要です。
着工 年 月 日
同一口座
福岡市東区名島 2−17−2
1
自動点滅器
九州電力柱 お客さま柱
（〒 − ）
813 0043
引 込 柱 №
公衆街路灯取付場所
施工年月日
（ご希望箇所に○印をお付けください）
引 込 諸 元
無
ＮＴＴ柱
送
付
先
住
所
クレジットカード払い
送電ご希望日
2 年 月 日
1 7 2 2
電
気
工
事
会
社
︵
証
明
者
︶
印
様
︱
発電設備
発電設備の申込書との突合せに必要なため、｢新規／既設／無｣
を○で囲み、発電の種類をチェックまたはご記入ください。 ※
記
載
さ
れ
た
個
人
情
報
は
、
本
書
面
記
載
の
電
気
工
事
会
社
・
電
気
工
事
組
合
及
び
九
州
電
力
︵
株
︶
に
て
取
得
い
た
し
ま
す
。
︱︱︱︱︱︱︱︱︱︱
送電ご希望日
送電希望日をご記入ください。
◆お客さまがご希望された送電日に電気をお届けできるよう準
備を進めてまいりますが、電柱・電線の改修工事を必要とす
る場合など工事の内容によっては、ご希望の日にちよりも工
事期間等を要する場合がありますので、お早めにお申込みい
ただくようご理解ご協力をお願いします。
電
気
工
事
会
社
・
電
気
工
事
組
合
は
、
お
客
さ
ま
の
電
気
設
備
工
事
の
施
工
管
理
及
び
引
渡
し
後
の
お
客
さ
ま
対
応
を
適
切
に
行
う
こ
と
を
目
的
と
し
て
利
用
さ
せ
て
い
た
だ
き
ま
す
。
平成 年 平成 年 料金お支払い方法
電気料金の支払方法を選択してください。
住所・商号・代表者氏名・電話番号
（〒
−
）
「口座振替払い」を希望される場合は、受付時に他の電気料金
が既に振替払いされている口座があるかなどを確認させていた
だきますので、事前にお客さまへ確認をお願いします。
代表電話番号 （ ） −
なお、新設時にいずれも選択がなければ振込票を発送すること
連絡先
（携帯電話）
（ ） −
になります。
１．登録番号
大臣
局
電 気 工 事 業 法
２．届出受理番号
県
第
◆郵便物の送付先が使用場所と異なる場合には必ず送付先住所
持参電気工事組合名
県工組
主任電気工事士氏名
支部
をご記入ください。
◆亘長や引込方法など引込ルートに関する項目の記入誤りや未記入箇所が
あると、引込工事が遅延する可能性があるので正しくご記入ください。
ご使用用途
お客さまへお届けする請求書などに記載される項目のため、お
客さまの希望する内容をご記入ください。
九
州
電
力
︵
株
︶
は
、
電
気
事
業
の
遂
行
に
必
要
な
範
囲
で
利
用
さ
せ
て
い
た
だ
き
ま
す
が
、
具
体
的
に
は
、
本
書
裏
面
﹁
電
気
の
ご
契
約
の
ご
案
内
﹂
に
記
載
の
と
お
り
で
す
。
ご 契 約 名 義（お客さま）（フリガナは濁点も１文字として記入し、姓と名の間は１マス空けてご記入ください）
九電
電
気
工
事
会
社
・
電
気
工
事
組
合
は
、
お
客
さ
ま
の
電
気
設
備
工
事
の
施
工
管
理
及
び
引
渡
し
後
の
お
客
さ
ま
対
応
を
適
切
に
行
う
こ
と
を
目
的
と
し
て
利
用
さ
せ
て
い
た
だ
き
ま
す
。
する際には
平成 年 月 日
電気の供給について次のとおり申込みます。なお、申込手続き及び工事は下記の電気工事会社及び電気工事組合に委託します。
〔お客さま記入欄〕※太枠箇所をご記入ください。
お 申 込 内 容 （該当箇所に○印をお付けください）
ご 契 約 名 義（お客さま）（フリガナは濁点も１文字として記入し、姓と名の間は１マス空けてご記入ください）
九
州
電
力
︵
株
︶
は
、
電
気
事
業
の
遂
行
に
必
要
な
範
囲
で
利
用
さ
せ
て
い
た
だ
き
ま
す
が
、
具
体
的
に
は
、
本
書
裏
面
﹁
電
気
の
ご
契
約
の
ご
案
内
﹂
に
記
載
の
と
お
り
で
す
。
ご使用場所
番地まで必ずご記入ください。また、電話番号は必ずご記入く
ださい。
◆番地が不明な場合でもわかる範囲でご記入ください。
・
・
・
・
・
定額電灯 ２０３６７３
電気ご使用申込書およびお客さま設備工事設計図（完成届）兼施工証明書【定額電灯・公衆街路灯 Ａ・公衆街路灯 Ａ (交通信号灯）】の記入方法
〔ご記入にあたって〕
記入例を参考に、太枠箇所へのご記入をお願いいたします。
（申込書右面の記入方法）
工事が完了し完成届として九電に提出する際にお切り取りくださ
い。
【九州電力記入欄】
緊 急
同 一
完成届として使用
複 数
電気ご使用申込書およびお客さま設備工事設計図（完成届）兼施工証明書【定額電灯・公衆街路灯Ａ・公衆街路灯Ａ（交通信号灯）】№１ 九電提出（営業用）
申込書
（提出日
）
同 一
複 数
電
気
工
事
会
社
・
電
気
工
事
組
合
は
、
お
客
さ
ま
の
電
気
設
備
工
事
の
施
工
管
理
及
び
引
渡
し
後
の
お
客
さ
ま
対
応
を
適
切
に
行
う
こ
と
を
目
的
と
し
て
利
用
さ
せ
て
い
た
だ
き
ま
す
。
※
記
載
さ
れ
た
個
人
情
報
は
、
本
書
面
記
載
の
電
気
工
事
会
社
・
電
気
工
事
組
合
及
び
九
州
電
力
︵
株
︶
に
て
取
得
い
た
し
ま
す
。
新
種
別
変
更
設
容
量
変
更
容
量
変
更
減
（ ）
︵
そ
（
他
電
気
工
事
会
社
︵
証
明
者
︶
印
様
︶
当箇所に○印をお付けください）
代表電話番号 （ ） −
︵
︶
望箇所に○印をお付けください）
ご 使 用 場 所
ご 契 約 種 別 （ご希望箇所に○印をお付けください）
定
額
電
灯
（〒 − ）
︵
公
衆交
街通
路信
号
灯灯
Ａ︶
公
衆
街
路
灯
Ａ
１１
連絡先
（携帯電話）
（ ） −
１２
料 金 お 支 払 方 法
１．登録番号
電 気 工 事 業 法
口座振替払い
クレジットカード払い
送電ご希望日
︵
交
通
信
号
灯
︶
振込票払い
発電設備
新設
年 月 日
既設
□ 太陽光
□ その他
（ ）
（〒 − ）
一括振替
ＮＴＴ柱
管
工
事
ビ
ニ
ル
管
工
事
ケ
ー
ブ
ル
工
事
号
県
号
印
印
県
号
県
号
印
印
年 月 日
検査実施年月日
晴 曇 雨
検査実施時天候
送 電 に
支障なし
主任電気工事士判定
年 月 日
絶縁抵抗測定（ＭΩ）
現場調査
引込線
亘 長
供給方式
引込線
（
）
隣接敷地
上空通過承諾
有 ・ 無
未 ・ 済
２．
Ｌ型 ４．
その他
九 州 電 力 持
m
２Ｌ、 ３Ｌ
２Ｐ、 ３Ｐ
引込足し線
（引込幹線）
１．
アーム ３．
Ｊフック
１
幹 線
引込方法
１．単独
２．連接
２
３
４
５
６
７
８
９
１０
１１
１２
１３
１４
１５
１６
１７
１８
１９
２０
２１
２２
２３
良 否
□良
１．直接
３．空中分岐
２．NTTワンポイント ４．その他
検
m
査
１．一般工事
結
２．指定工事
（国道・一般道・河川）
果
W
W
小 型 機 器
W
W
W
W
VA
VA
VA
VA
VA
電線管の工事方法は良いか
完成届として使用
※
１
印
は
電
力
会
社
で
記
入
す
る
。
配線点検
単三配線の中性線に中性線欠相保護装置を使用しているか
線
□
正しい接地工事がなされているか
□
漏電遮断器を正しく取付けているか、未取付はないか。動作確認、端子ネジを締付けたか
項
□
配線器具を正しく取付けているか（破損、充電部露出等）
目
□
引込小柱の施設、引込線取付点（金物）及び計量器取付、計器板の取付は良いか
□
PS
PS
材料機器、器具等は指定 品、 品、 品であるか
E
E
□
設計図内容と現場に相違はないか （二重計量となる誤配線はないか）
□
その他異常はないか
VA
換 算 容 量
種
種
※
２
※２
結果
結果
□良
□良
□良 □否
□良 □否
・ ・
□良 □否
□良 □否
・ ・
調査員
氏 名
臨時契約を同時に撤去
製造者名
有 ・ 無
該当マーク
ご 使 用 場 所
−
m
−
１５０m以下
１５０m超過
m
負担金要否
計
要 ・ 否
九電への連絡事項（申込時）
【九州電力記入欄】
竣工調査会社への連絡事項
（〒 − ）
ご 契 約 内 容
（電 灯）
１０W
２０W
４０W
１００のべＷ
６０W
契 約 内 容 判 定
（小型機器）
５０
VA
１００W
１００VA
１００のべVA
定 額 電 灯
適用容量
４００VA以下
旧
契
約
引込数
公 衆 街 路 灯 Ａ
入力総容量
適用容量
入力総容量
VA １kVA未満
公衆街路灯Ａ（交通信号灯）
適用容量
VA ５００VA未満
入力総容量
VA
九電への連絡事項（完成時）
換算口数
灯個数
工 事 不 要
単２から単３へ
常時前提
臨時契約
有 ・ 無
引込線以下工事
新
契
約
※２ 竣工調査時の確認
要 外 調
（ ）
引込取付点高さ
計算区
印
様
工事亘長（標準設計）
１，
０００m超過
地中
減
営業所
地 区
作業区
番 号
竣 工 日
年 月 日
料金適用日
年 月 日
設計
変更理由
送
付
先
住
所
振込票払い
中間調査
供給承諾
外線工事
完成届
引込計器工事完成
送電
竣工受付
審査
オンライン確認
・
・
・
（付託日）
（引込付託日）
・
・
・
・
・
（ご希望箇所に○印をお付けください）
（〒 − ）
5
１／５
2
２．届出受理番号
3
福岡
6
施工年月日
着工 年 月 日
平成 21 9
20
定額電灯 ２
０
３
６
７
３ ５−１P
※送付先がご使用場所と同じ場合、ご記入は不要です
同一口座
金
完成 年 月 日
平成 21 9
29
一括振替
一括振込
お電話番号 （ ）
検査実施時天候
現場調査
引込線
亘 長
供給方式
引込線
１
幹 線
引込方法
100
m
２
管
工
３
事
ビ
ニ
ル
管
工
事
ケ
ー
ブ
ル
工
事
12
7
県
130011
田中一郎
第
主任電気工事士氏名
支部
4
14
福岡
県
140022
県
号
鈴木五郎
号
田中一郎
印
検査実施年月日
晴 曇 雨
福岡
主任電気工事士判定
４
５
６
７
８
９
１０
１１
１２
１３
１４
１５
１６
県
9
11
号
佐々木 修
号
平成 21
１７
印
年 月 日
9
29
年 月 日
平成
21
9
29
送 電 に
支障なし
１８
１９
印
２０
２１
13
２２
２３
良 否
□良
□良 □否
□
接地抵抗測定（Ω）
電線ケーブルの種類、太さ、工事方法、充電部露出の有無、他物との離隔は良いか
金属管機器等とラス金属板との絶縁は良いか
配
□
単三配線の中性線に中性線欠相保護装置を使用しているか
線
□
正しい接地工事がなされているか
□
漏電遮断器を正しく取付けているか、未取付はないか。動作確認、端子ネジを締付けたか
項
□
配線器具を正しく取付けているか（破損、充電部露出等）
目
□
引込小柱の施設、引込線取付点（金物）及び計量器取付、計器板の取付は良いか
□
PS
PS
材料機器、器具等は指定 品、 品、 品であるか
E
E
器 名
□
設計図内容と現場に相違はないか （二重計量となる誤配線はないか）
メ ガ
□
その他異常はないか
Ｄ種
種
16
配線点検
結果
結果
100
※
２
□良 □否
※２
※２
調 査
調査員
年月日
氏 名
□良
□良
□良 □否
□良 □否
・ ・
□良 □否
□良 □否
・ ・
委託工事会社への連絡事項
有 ・ 無
17
18
製造者名
製造№
ムサシ
ムサシ
3090982
3090766
※１ 架空線工事、地中線工事のみの場合
該当マーク
工事亘長
（標準設計）
１，
０００m以下
架空
−
１，
０００m超過
m
−
１５０m以下
地中
１５０m超過
m
負担金要否
要 ・ 否
九電への連絡事項（申込時）
】
九電への連絡事項
その他の連絡事項などをご記入ください。
ご 契 約 内 容
契 約 内 容 判 定
（例）・引込点の選定などで九電と立会が必要な場合
（電 灯）
１００のべＷ
（小型機器）
５０
定 額 電 灯
公 衆 街 路 灯 Ａ
１００のべVA
４０W
６０W
１００W
１００VA
VA
・お客さま不在時の連絡先
など
適用容量
入力総容量
適用容量
入力総容量
４００VA以下
VA １kVA未満
現場調査要の理由（樹木回避に伴い、空中分岐が必要だが、
ワイヤー無しのため）
竣工調査会社への連絡事項
公衆街路灯Ａ
（交通信号灯）
適用容量
VA ５００VA未満
入力総容量
VA
検査結果
⑧工事完了後、絶縁抵抗測定とその良否判定、接地抵抗測定とそ
の良否判定および配線点検を実施した電気工事士の氏名をご記
入ください。
⑨検査を実施した年月日をご記入ください。
⑩検査を実施した年月日の天候で該当するものを⃝で囲んでくだ
さい。
⑪主任電気工事士が絶縁抵抗測定とその良否判定、接地抵抗測定
とその良否判定および配線点検を実施し、送電に支障ないと認
めた日をご記入ください。
⑫絶縁抵抗の実測値をご記入ください。
幹線は分岐回路を全部投入して測定してください。
⑬絶縁抵抗測定の結果、良の場合は□にチェックしてください。
不良の場合は、手直しを実施した後に再測定を行い、良になっ
た後□にチェックしてください。 ⑭項目について点検し、不良箇所があった場合は手直しを行った
後□にチェックしてください。
⑮機械、器具の鉄台、金属製外箱および鉄わくなどの接地抵抗値
をご記入ください。
（補足）接地抵抗値は、内線規程1編3章1350節接地をご参照くだ
さい。
接地抵抗測定の結果、良の場合は□にチェックしてください。
不良の場合は、手直しを実施した後に再測定を行い、良になっ
た後□にチェックしてください。
⑯配線点検の結果、良の場合は□にチェックしてください。不良
の場合は、手直しを実施した後に再点検を行い、良になった後
□にチェックしてください。 ⑰検査に使用した絶縁抵抗計の製造者名、番号をご記入くださ
い。
⑱検査に使用した接地抵抗計の製造者名、番号をご記入くださ
い。
九電への連絡事項（完成時）
換算口数
灯個数
工 事 不 要
単２から単３へ
常時前提
臨時契約
臨時契約を同時に撤去
常時分引込線工事と同時に撤去する臨時契約の有無を⃝で囲ん
でください。
有 ・ 無
引込線以下工事
※２ 竣工調査時の確認
要 外 調
（ ）
引込取付点高さ
地 区
(申込）九電に申し込みした年月日をご記入ください。
(完成）九電に完成届けとして提出した年月日をご記入ください｡
※
１
印
は
電
力
会
社
で
記
入
す
る
。
測 定 器
アース
臨時契約を同時に撤去
種
15
※
２
印
は
登
録
調
査
機
関
ま
た
は
電
力
会
社
で
記
入
す
る
。
︱︱
︱︱︱︱︱︱︱
︱
電線管の工事方法は良いか
□
検
150033
100 100 100 100 100 100
□
点
印
絶縁抵抗測定（ＭΩ）
査
果
県
印
検
結
号
作業電気工事士氏名
※
※ ２
３
752
局
※
３
施
工
を
証
明
す
る
設
備
の
範
囲
は
、
設
計
図
︵
配
線
図
︶
に
示
す
電
気
設
備
で
す
。
︱
１．
単独
１．直接
３．空中分岐
電気工事会社記入欄要 ・ 不要 ２Ｌ、 ３Ｌ
２Ｐ、
３Ｐ
２．
連接 ２．
NTTワンポイント ４．
その他
場所
①工事を施工した工事会社の情報を記入し、押印してください。
引込足し線
隣接敷地
引込口
自動点滅器
道路等横断
施工区分
引込金物種類
柱
◆固定電話だけではつながらないことがあるので、携帯電話番
（引込幹線）
上空通過承諾
高 さ
m
号を記入し、九電への連絡事項欄等に担当者名をご記入くだ
お 客 さ ま 持
１．
アーム ３．
Ｊフック
有 ・ 無
１．
一般工事
有 ・ 無
未 ・ 済
２．
Ｌ型 ４．
その他
（国道・一般道・河川）
２．
指定工事
） 九 州 電 力 持 さい。
②経済産業大臣または県知事に登録した番号をご記入ください。
なります。
（例）福岡県130011号
＊欄のみご記入ください）
③代行申請を依頼した電気工事組合名をご記入ください。
電 灯
小 型 機 器
④電気工事業法第19条に定める主任電気工事士の氏名を記入し押 合計
W
W
W
W
W
W
W
VA
VA
VA
VA
VA
VA
印してください。
⑤工事の着工予定および完成年月日をご記入ください。
⑥該当する工事種別を⃝で囲んでください。
⑦工事を施工した電気工事士の免状番号、氏名を記入し押印して
ください。
※新設・既設の場合は
□ してください。
切り取る
◆竣工調査等で必要な項目のためご記入ください。
引 込 諸 元
福岡
県工組
工事種別
属
福岡
大臣
8
10
検 査 者 氏 名
引 込 柱 №
する際には
︱︱︱︱︱︱︱︱︱
支店欄削除 １
０W
クレジットカード払い
※１ 引込工事№
審査
３．当社用地交渉
・
持参電気工事組合名
連絡先
（携帯電話）
（ 0 9 0 ） 2 3 4 −
1 6
１．登録番号
印
3456
佐々木
料 金 お 支 払 方 法
口座振替払い
□良 □否
電 気 工 事 業 法
※１ 調査一連№
２．屋内配線工事遅延
４．その他
）
代表 田 中 一 郎
代表電話番号 （ ） 092 7 6 −
5 福岡電気工事店
お電話番号 （ ）
※１ 外線工事№
※１ 受付№
１．建築工事遅延
（ ）は変更理由番号を記入
（
）
鈴木
送電予定
種 別
− 0015
814 （〒
1 福岡市早良区室見 2 丁目 8−10
電
気
工
事
会
社
︵
証
明
者
︶
製造№
委託工事会社への連絡事項
※１ 架空線工事、地中線工事のみの場合
１，
０００m以下
架空
増
住所・商号・代表者氏名・電話番号
測 定 器
器 名
メ ガ
アース
既設
）
平成 年 月 日 完成届
提出日
※２
調 査
年月日
料金適用容量
＊
灯
個
数
（
平成 年 月 日 申込書
提出日
接地抵抗測定（Ω）
Ｄ種
金属管機器等とラス金属板との絶縁は良いか
□
合計
W
電線ケーブルの種類、太さ、工事方法、充電部露出の有無、他物との離隔は良いか
□
□
検
電 灯
換口
□良 □否
□
配
点
設 備 内 訳 （＊欄のみご記入ください）
＊機器名
□良 □否
※
施工区分
高 さ
有 ・ 無
※ ２
３
引込口
道路等横断
取付には、別途許可が必要になります。
① 年 月 日
無
属
印
作業電気工事士氏名
県
検 査 者 氏 名
要 ・ 不要
引込金物種類
お 客 さ ま 持
③ 年 月 日（ ）
既設
金
完成 年 月 日
号
一括振込
引 込 柱 №
自動点滅器
そ の 他
② 年 月 日（ ）
□ 太陽光
□ その他
（ ）
第
工事種別
着工 年 月 日
同一口座
県
主任電気工事士氏名
支部
引 込 諸 元
無
※新設・既設の場合は
□ してください。
九州電力柱 お客さま柱
九州電力受付
発電設備
※送付先がご使用場所と同じ場合、ご記入は不要です
局
県工組
施工年月日
（ご希望箇所に○印をお付けください）
お電話番号 （ ）
公衆街路灯取付場所
フリガナ
１２
新設
※
２
印
は
登
録
調
査
機
関
ま
た
は
電
力
会
社
で
記
入
す
る
。
田中
公
衆
街
路
灯
Ａ
送
付
先
住
所
大臣
２．届出受理番号
持参電気工事組合名
お電話番号 （ ）
ご使用用途
換口
公
衆
街
路
灯
Ａ
※
３
施
工
を
証
明
す
る
設
備
の
範
囲
は
、
設
計
図
︵
配
線
図
︶
に
示
す
電
気
設
備
で
す
。
田中
他
）
ご 契 約 名 義（お客さま）（フリガナは濁点も１文字として記入し、姓と名の間は１マス空けてご記入ください）
の
増
（ ）
−
電気ご使用申込書およびお客さま設備工事設計図（完成届）兼施工証明書【定額電灯・公衆街路灯Ａ・公衆街路灯Ａ（交通信号灯）】№１ 九電提出（営業用）
欄〕※太枠箇所をご記入ください。
そ
（〒
印
り申込みます。なお、申込手続き及び工事は下記の電気工事会社及び電気工事組合に委託します。
容
量
変
更
切り取る
）
平成 年 月 日 完成届
提出日
住所・商号・代表者氏名・電話番号
フリガナ
の
増
（ ）
する際には
平成 年 月 日
電気の供給について次のとおり申込みます。なお、申込手続き及び工事は下記の電気工事会社及び電気工事組合に委託します。
〔お客さま記入欄〕※太枠箇所をご記入ください。
お 申 込 内 容 （該当箇所に○印をお付けください）
ご 契 約 名 義（お客さま）（フリガナは濁点も１文字として記入し、姓と名の間は１マス空けてご記入ください）
九
州
電
力
︵
株
︶
は
、
電
気
事
業
の
遂
行
に
必
要
な
範
囲
で
利
用
さ
せ
て
い
た
だ
き
ま
す
が
、
具
体
的
に
は
、
本
書
裏
面
﹁
電
気
の
ご
契
約
の
ご
案
内
﹂
に
記
載
の
と
お
り
で
す
。
作業区
番 号
種 別
変更理由
年 月 日
１．建築工事遅延
年 月 日（ ）
２．屋内配線工事遅延
年 月 日（ ）
（ ）は変更理由番号を記入
竣 工 日
年 月 日
料金適用日
年 月 日
□良 □否
※１ 外線工事№
※１ 受付№
※１ 調査一連№
※１ 引込工事№
設計
審査
中間調査
供給承諾
外線工事
完成届
引込計器工事完成
送電
竣工受付
審査
オンライン確認
・
・
・
・
（付託日）
（引込付託日）
・
・
・
・
・
３．当社用地交渉
４．その他
１／５
定額電灯 ２０３６７
３ ５−１P