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入学願書
受付番号
※
希望コース
学籍番号
※
年　月開始
フリガナ
性別
名前
男・女
写真
上半身・無帽
出願６ヶ月以内に撮影のもの
生年月日
昭和・平成　年　月　日　歳　フリガナ
スナップ写真不可
〒
縦４cm×横３cm
現住所
自宅
連絡先
携帯電話
緊急連絡先
実務経験
有　・　無　・　現在就労中
勤務先
法人名お
よび事業
所名
通信方法
年数
年　月
電話番号
□学校名連絡可 □個人名希望
□
郵送
取得資格・修了研修等
□
eラーニング
□不可
欄外のメールアドレス送信用ＱＲコードから
件名にお名前を入れて必ず送信してください。
該当するところに〇印をお付けください。
一般以外の方は取得資格証・研修修了証等の写しが必要です。
一般（無資格）
介護職員基礎研修
介護職員初任者研修
ヘルパー１級取得者
ヘルパー２級取得者
ヘルパー３級取得者
喀痰吸引等研修
認知症実践者研修
その他
該当するところがありましたら〇印をお付けください。
三重県老人保健施設協会または三重県老人福祉施設協会会員施設の職員
明合乃里会　介護員養成研修2級講座または介護職員初任者研修修了者
注　黒のボールペン、楷書で記入してください。 ※印は記入しないでください
身分証明となる書類等のコピーを一部添えて提出して下さい。
申し込みの前にeラーニングが使用できるか動作確認をして下さい。
動作確認は、あのう学院ホームページ（http://www.akeai.or.jp/anou-gakuin)より
ＱＲコードからアクセスして下さい。分からない時は、お問い合わせ下さい。
あのう学院
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メールアドレス送信用
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