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公共汚水桝設置工事完了報告書
平成　年　月　日
下 水 道 課 長　殿
指定工事店 住 所
（施工者）
氏名
印
次のとおり公共汚水桝設置の工事が完了したので報告します。
計 画 確 認 平成　年　月　日　八下第　号
申請者名
設 置 場 所 市内
公共汚水桝設置
着工年月日
公共汚水桝設置
平成　年　月　日
完了年月日
平成　年　月　日
工　事　数　量　表
名　称
単位
掘　削　巾
ｍ
数　量
名　称
汚
〃　長
ｍ
水
（平均 H）
ｍ
掘 削 深
桝
管　径
m/m
管　延　長
ｍ
支
本管の管径
(VU ・ HP)
m/m
管
(
単位 数量
塩ビ桝
)
名　称
個
公
・ ｺﾝｸﾘｰﾄ
装
舗装
個
鋳鉄製防護蓋
φ200 T-8
〃
45°
〃
密閉式内蓋
φ200
〃
60°
〃
鋳鉄製密閉蓋
φ200 T-2
〃
30°自在
〃
45°自在
〃
VU
HP
VU
HP
管
60°
個
90°
〃
A=
・ ｱｽﾌｧﾙﾄ
30°
（ソケット）
カラー継手
m2
個
〃
m
切込砕石　ｍ3
〃
雨水ます
設置工
※　添付する写真は、次の状況等が確認できるもので、それぞれ１枚以上必要
①　着手前の状況写真
⑥　ﾀﾝﾊﾟー転圧状況
②　掘削長、巾、深及び管延長のわかるもの
⑦　桝基礎状況
③　砂付加工
⑧　舗装状況
④　砂基礎工
⑨　完成写真
⑤　支管取付状況
〃
その他　の　材料
ｶｯﾀｰ切断
t = cm
数　量
曲
舗装　面積
舗
単位
箇所