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施設コード
局長
次長
工事竣工報告書
お客さま
係 長
妙高市のガス・水道・簡易水道に関する
条例を承諾の上、施設を使用いたします。
下記のとおり工事が竣工したので
報告します。
ガス水道
整備係長
水道技術
管理者
ガス主任
技術者
検査
受付
受付年月日
住所
平成 年 月 日
受付番号
氏名
妙高市長 様
指定工事業者 印
印
付 近 見 取 図 （両隣り氏名記入の事）
方
位 竣工検査年月日
平成 年 月 日
工 事 区 分 新設 ・ 増設 ・ 改築 ・ その他
圧 力 テ ス ト （ ）ｋＰａ 3分後 （ ）ｋＰａ
ガス供給工事
責任技術者 印
検 査 結 果
ガス 建物 区分
給水装置工事
主任技術者 印
建 物 の 種 別 木造・ｺﾝｸﾘｰﾄ・ﾌﾟﾚﾊﾌﾞ・その他
用
第１・２・３種
ガス内管工事士
家屋所有者
承
諾
給水装置
工事従事者
土地所有者
承
諾
精算者
施設分岐
承
諾
途 家 ・ 商 ・ 工 ・ 公 ・ その他
消
費
機
器
取付業者
給
湯
器
湯
沸
器
機種№
機種名
機種№
方
工
着工年月日 年 月 日 口径 m/m 事
型 号
水道
人
竣工年月日 年 月 日 №
着工年月日 年 月 日
竣工年月日 年 月 日 №
位
方
取出し乙止水栓オフセット
ガス水道引込管断面図
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）管φ
（ ）管φ
位
設置監督者
機種名
ガ ス 水 道 工 事 竣 工 図
ガス
合格 不合格
配 管 平 面 図
ガ ス
水 道
人
人
施設コード
ガス・水道工事費明細書
氏 名
施設設置住所 妙 高 市
ガ ス 工 事 費
品 名
供 ＰＬＳ ･ ＰＥ
受付番号
サイズ
水 道 工 事 費
数 量
品 名
サイズ
数 量
サイズ
数 量
品 名
サイズ
数 量
電熔穿孔取出
給 ｱｽﾌｧﾙﾄ切断
管
舗装仮復旧工
公道全土復旧
工
事
内
管
工
事
品 名
サイズ
内
管
工
数 量 事
品 名
給
水
管
検査手数料
道路使用申請手数料
ガス・水道工事竣工立面図
指定工事業者
方 位