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排水設備
※受付
新設
増設
改設
※整理番号
工事設計書
※印欄は記入不要です。
設 置 場 所
指定工事業者の所在地・名称・電話番号
二宮町
申請者
指定番号
電話
住　所
責任技術者氏名
氏　名
印
使用者
印
契約年月日または見積日
世帯人数
平成　年 月 日
設　計　額
区分
氏　名
排水面積（敷地面積）
人
備　考
印
電話
住　所
登録番号
工
事
費
総
括
m2
総工
事費
精　算　額
円
円
記事
工　事　費　内　訳　書
工
種
名　称
大便器
便
器
取 小便器
付
φ 100（Ａ項）　排
水
本 継手
管
品名・形状・寸法
単位
型
箇所
型
箇所
型
箇所
小　計
式
ＶＵ
ｍ
設計額（単位：円）
数量
単価
金額
精算額（単位：円）
数量
1.0
1.0
1.0
1.0
1.0
1.0
式
1.0
1.0
式
1.0
1.0
式
1.0
1.0
ｍ
ｍ
100Ｓ
箇所
100Ｌ
箇所
計
式
φ 50
ＶＵ
ｍ
φ 75
ＶＵ
ｍ
ｍ
ｍ
ｍ
排
排 水 継手
水 枝
管 管
工
事
ｍ
50Ｓ
箇所
50Ｌ
箇所
75Ｓ
箇所
75Ｌ
箇所
箇所
箇所
箇所
計
φ 100
ＶＵ
式
ｍ
ｍ
排
便 継手
管
ｍ
100Ｓ
箇所
100Ｌ
箇所
箇所
計
小　計
便　器　取　付　＋　排　水　管　工　事
単価
金額
摘要
工　事　費　内　訳　書
工
種
名　称
品名・形状・寸法
マス
単位
設計額（単位：円）
数量
単価
金額
精算額（単位：円）
数量
単価
金額
摘要
箇所
箇所
箇所
箇所
箇所
マ
ス
工
事
箇所
箇所
箇所
箇所
公共汚水桝への接続工
箇所
公共汚水桝への接続及びインバート切直し工 箇所
小　計
式
便槽処理
箇所
浄化槽処理
箇所
便
槽 特殊便槽・浄化槽処理
浄
化
槽
廃
止
工
事
1.0
1.0
ｍ3
小　計
式
1.0
1.0
小　計
式
1.0
1.0
マス工事＋便槽・浄化槽取壊し工事＋雑工事
式
1.0
1.0
合　計
式
1.0
1.0
諸　経　費
式
1.0
1.0
設計手数料
式
1.0
1.0
給水工事費（別紙水道工事費積算書のとおり）
式
1.0
1.0
工　事　費　計
式
1.0
1.0
消　費　税
式
1.0
総　工　事　費　計
式
1.0
雑
工
事
%
1.0
%
1.0
記事
※完了届提出の際、精算額を記入した本書（竣工図を含む）を提出してください。
※汲み取り費用については、記載しないでください。
※下水道工事に関係のない工事は、記載しないでください。
※確認通知
※検査日
工事検査員氏名
平成　年　月　日
※検査結果　合　・　否
※検査済証交付　有　・　無
排水設備設計図面
設　置　場　所
申　請　者
二宮町
住 所
氏 名
指定工事業者
平　面　図
名　称
和風大便器
和風両用大便器
洋風大便器
小　便　器
洗　面　器
手　洗　器
流し（台所）
外　流　し
浴　槽
洗　濯　機
縮尺
図面記号
新・増・改設の汚水は赤、雨水は青、浸透は黄
１／
名　称
掃　除　口
床排水口
屋根排水口
給水取出口
トラップマス
ドロップマス
私設汚水マス
私設雨水マス
公共汚水マス
図面記号
Ｔ　Ｔ
Ｄ　Ｄ
名　称
公私境界線
隣地境界線
公共下水道管
陶　管
硬質塩化ビニール管
コンクリート管
ヒューム管
鋳　鉄　管
図面記号
Ｔ.Ｐ.
Ｖ.Ｕ.
ＣｏＰ.
Ｈ.Ｐ.
ＣＩＰ.
配管立図
縦断図　新・増・改設の汚水は赤、雨水は青、浸透は黄
縦縮尺：　１／
横縮尺：　１／
ＧＬ＝±0
Ｄ
Ｄ＝200mm
地盤高さ
土被り
管底高さ
単距離
勾　配
記事
(　)内の数字はマス内の段差を示す。