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排水設備等
新　設
増　設
改　設
工事設計書
申請者
※確認通知
工
種
排水設備技術者氏名
登録番号
印
助　成 ※助成・貸付の対象額
契約
共　同
年　月　日 Ⅰ・Ⅱ
請　負
見積金額
精算額
工　事　内　容
型
便 大便器
〃　取付費
器
取 小便器　型
付
小　計
◎100（　項） ＶＵ
排
水
本
１００Ｓ
管 継手
１００Ｌ
◎50
ＶＵ
◎75
〃
排
排
水 水
継手
管 枝
管
工
事
◎100
ＶＵ
１００Ｌ
小　計
円
単
位
数　量
内　訳
単　価
金　額
数　量
円
か所
〃
内　訳
単　価
金　額
円
数　量
内　訳
単　価
金　額
数　量
円
か所
内　訳
単　価
円
〃
〃
公共汚水桝への接続工 Ｈ＝
円
Ｈ＝
小　計
埋戻し
便 浄
． ㎥　（購入土・発生土）
槽 化 便槽処理 腐敗式埋戻し
・ 槽 浄化槽処理　・ ㎥
（購入土・発生土）
バッキ式埋戻し
取
〃　・　㎥　（購入土・発生土）
プラスチック
壊
し 特殊便槽・浄化槽処理 コンクリートこわし
工
事
100
単
位
公共汚水桝への接続及び
インバート切直し工
0
品　名
型状・寸法
名　称
品　名
型状・寸法
×
×
×
×
×
名　称
角・塩　マス
角・塩　マス
角・塩　マス
ま 角・塩　マス
角・塩　マス
す
工
事
登録番号
印
印
氏名
排
便
管
※整理番号
指定工事店の所在地・名称・電話番号
注
※ 住所
印
欄 氏名
は
記
入 設置場所
不
要
で
使用者
す
。 住所
工
種
※　受付
埋戻し
（小車・人肩運搬）
か所
〃
〃
㎥
㎥
小　計
ｍ
雑
工
事
か所
〃
ｍ
〃
〃
〃
小　計
合　計
諸
経
費
設計手数料
給 水 工 事 費 （別紙水道工事費積算書のとおり）
か所
〃
〃
〃
〃
〃
工 事 費 計
消
費
税
総工事費計
ｍ
か所
※
精算担当者氏名
印
工事検査員氏名
印
※検査合格日
金　額
円