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【記入例】ユニットバスの場合の例
平成　年　月　日
介護保険　住宅改修　工事見積書
施工業者住所：
施工業者名　：
代表者職氏名：
電話番号　：
担当者氏名　：
○○　○○　様邸
住所：
伊予市米湊○○番地○
782,600
見積金額：
うち介護保険支給対象部分：
部屋名
改修
部分
改修の
名称
玄関
床　①
ステップ台
改修内容（仕様）
高さ300mmの段差解消　300×350×120
取付費
廊下
②
手すり
③
手すり
④
1 台 12,000
金額
A×B
支給対象部分
数量
12,000
1台
金額
12,000 定価15,000円
3,000
1式
3,000
φ 35　Ｌ＝300
1本
1,280
1,280
1本
1,280 カタログＬ＝4000を加工
エンドブランケット　ＮＮ-600
2個
1,200
2,400
2個
2,400 定価1,300円
1式
3,000
3,000
1式
3,000
φ 35　Ｌ＝450
1本
1,680
1,680
1本
1,680 カタログＬ＝4000を加工
エンドブランケット　ＮＮ-600
2個
1,200
2,400
2個
2,400 定価1,300円
1式
3,000
3,000
1式
3,000
1 式 30,000
30,000
1式
30,000
解体・撤去 解体・撤去
システムバス ○○メーカー　ＸＲ-6245-27
諸経費
定価1,198,000円の50％引き
浴槽
1 台 120,000
120,000
1 台 120,000 50％引き
引き戸（3枚式）
1 組 60,000
60,000
1組
60,000 50％引き
手すり　Ｌ型　650
1 本 11,000
11,000
1本
11,000 50％引き
手すり　Ｉ型　800
1 本 13,000
13,000
1本
13,000 50％引き
床
1.5 ㎡ 130,000
195,000 1.2 ㎡ 156,000 50％引き　対象面積
壁
1 式 70,000
70,000
1式
70,000 50％引き
天井
1 式 60,000
60,000
1式
60,000 50％引き
器具
1 式 88,000
88,000
1式
88,000 50％引き
取付費
1 式 70,000
70,000
1式
70,000 対象部分のみ
1 式 18,000
18,000
1式
18,000 対象部分のみ
小計
724,760
消費税
57,981
値引き
-141
合計
算出根拠
（定価・按分比率等）
3,000
取付費
浴室
単価
B
□□□□
1式
取付費
廊下
数量
A
伊予市□□1234-56
□□□□株式会社
代表取締役
089―□□□―○○○
782,600