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手話・筆記ボランティア派遣「ポレポレ」入会申込書
年
月
日
規約をお読みの上、必要事項をご記入ください。
＊
会費(一年間)
正会員 （個人：3,000 円
賛助会員 1 口：5,000 円
ふ
家族：5,000 円）
×（
）口
り が な
氏
名
住
所
〒
ＦＡＸ 番 号
電
話 番 号
メールアドレス
所
属 団 体
会
員 区 分
・ 正会員（個人
家族） ・ 賛助会員（個人
年度会費
団体）
円
会費振込先：三菱東京 UFJ 銀行
青葉台駅前支店
普通口座 ０６２０３６５
手話・筆記ボランティア派遣「ポレポレ」会計 斉藤節子
※口座振り込みの場合は振込用紙が領収書になります。
会
費
領
収
書
年
お名前
月
様
\
年度 正会員・賛助会員 の会費として領収しました。
手話・筆記ボランティア派遣「ポレポレ」 印
日