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様式　1
平成２７年度　熊本県地域密着型サービス連絡会及び熊本市ブロック会　入会申込書
申込日
年
月
日
（申し込み先）
熊本県地域密着型サービス連絡会　熊本市ブロック会　事務局
事務局　グループホーム　カムさぁ　前田　晃子
ＦＡＸ：０９６－３３７－２９４２
施設名　は、
熊本県地域密着型サービス連絡会及び熊本市ブロック会２ヶ所への入会を希望致します。
フ リ ガ ナ
法
人
名
〒
法 人 住 所
都 道
府 県
フ リ ガ ナ
施　設　名
〒
所
在
地
熊本市
北区　・　中央区　・　東区　・　西区　・　南区
事業所区
管 理 者 名
ＴＥＬ
連絡先
平成２６年度
入会事業所
ＦＡＸ
ホームページ上の公開情報の変更　なし　・　あり
なし　の事業所は　様式１のみＦＡＸ
あり　の事業所は　様式１と様式２をＦＡＸ
振込用紙明細の内容が分るように四角の中に張り付けてＦＡＸしてください
入金確認の際、活用しますのでお手数ですがご協力ください