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年
月
yy
mm
日
dd
学生部受付日
.
下田学生寮 多目的室臨時宿泊許可申請書
下記により下田学生寮 多目的室に臨時に宿泊させることをお認めくださいますようお願いいたします。
I would like to request your permission for an overnight stay at Guest room of Shimoda Student Village as follows:
宿舎名
Name of Accommodation
部屋番号
Room No:
学籍番号
Student ID No:
居住者氏名
Name of Resident
□ 男
□ 女
□ Male □ Female
電話番号(携帯電話等)
Phone No. (Mobile Phone No.)
許可する部屋
Permitted room No
E-mail Address
３２５ ・ ３５５
宿泊者氏名 ①
Name of Visitor 1
□ 男
□ 女
□ Male □ Female
※学生部記入欄
居住者との関係
Relationship with Resident
□親
□(異父/異母) 兄弟/姉妹 □子供 □配偶者 □親戚(
□Parent □(half-) Brother / Sister
□Child □Spouse □Relative (
) □友人
) □Friend
□ 男
□ 女
□ Male □ Female
宿泊者氏名 ②
Name of Visitor 2
居住者との関係
Relationship with Resident
□親
□(異父/異母) 兄弟/姉妹 □子供 □配偶者 □親戚(
□Parent □(half-) Brother / Sister
□Child □Spouse □Relative (
) □友人
) □Friend
宿泊希望理由
Reason for Visit
宿泊希望期間（2 週間以内）
Period (within two weeks)
年
yy
※１週間＝6 泊 7 日、２週間＝13 泊 14 日
月
mm
日
∼
年
dd
月
yy
日
mm
dd
(check-out date)
※ ONE WEEK : 7 days 6 nights, TWO WEEKS : 14 days 13 nights
誓約 (Pledge)
私は、この度、臨時宿泊許可申請をするにあたり、次の事を誓約いたします。違反した場合には、退去処分を受けても異議はありません。
１ 臨時宿泊許可申請書に虚偽の記載はありません。
２ 宿泊者が迷惑をかける事態を引き起こした場合、それを自分の過失として、全ての責任を負います。
I swear the following: 1. The above information is true. 2. I shall be held responsible for any trouble or inconvenience caused by my visitor.
I am fully aware that any false declaration or improper conduct can result in me being expelled from Keio University dormitory.
署名(signature)：
(割り印)
下田学生寮 多目的室臨時宿泊許可通知（管理人用）
Visit Permission at Guest room of Shimoda Student Village (For Resident Manager)
Room No.
許可する部屋 Permitted room No.
Name
右記の期間の臨時宿泊を許可する。
年
（Office of Student Life Services permits the following overnight visit）:
宿泊者氏名・居住者との関係：
yy
①
３２５
・
３５５
月
日 ∼
年
月
mm
dd
yy
mm
(
M ／F
) ：
(
M ／F
) ：
※学生部記入欄
日
dd (check-out date)
(Name of Visitor(s) and Relationship to the Resident)
②
学生部受付日
１ 宿泊時に、下田学生寮の管理人にこの許可通知を渡してください。
（Please submit this permission form to the resident manager of Shimoda Student Village.）
２ 宿泊時は宿泊者のパスポートを掲示してください。（Visitors must show their passport to the resident manager.）
３ この臨時宿泊許可申請書に虚偽の記載があった場合は、退去処分となります。
（I am aware that any false declaration can result in me being expelled from Keio University dormitory.）
慶應義塾大学 学生部 Office of Student Life Services, Keio University