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一般競争入札(指名競争入札)参加資格審査申請書
（建設工事，測量･建設コンサルタント等，物品等）
指名競争入札又は随意契約の参加登録申請書
（建設工事，物品等）【簡易登録】 の変更届について
一般競争入札(指名競争入札)参加資格審査申請書提出後、次の事項について変更があったとき
は、｢変更届出書｣に変更事項を記載し、関係書類を添付のうえ、直ちに提出してください。
また、指名競争入札又は随意契約の参加登録申請(簡易登録)については、この要領に準じ提出
してください。
1.提出先
北島町総務課(持参又は郵送)
2.提出部数
・各１部
※ 建設工事、コンサル、物品に関する業務に資格審査申請書を提出している場合は、そ
れぞれに提出が必要となります。変更届出書の表題には業種の別を記載してください。
3.添付書類
※
書類作成方法については、本申請の提出要領に準じ作成してください。
(1) 組織変更した場合
・登記事項証明書(写し)
・北島町政治倫理条例第１６条に基づく誓約書①(北島町様式)
・北島町暴力団等排除措置要綱に基づく誓約書(北島町様式)
・委任状(年間委任している場合)
(2) 主たる営業所の所在地，商号又は名称を変更した場合
・登記事項証明書(写し)
・北島町政治倫理条例第１６条に基づく誓約書①(北島町様式)
・北島町暴力団等排除措置要綱に基づく誓約書(北島町様式)
・委任状(年間委任している場合)
※ 所在地の変更に伴い、電話番号等に変更があった場合は、変更届出書に変更内容を記
載してください｡
(3) 代表者を変更した場合
・登記事項証明書(写し)(※個人の場合は身分証明書)
・北島町政治倫理条例第１６条に基づく誓約書①(北島町様式)
・北島町暴力団等排除措置要綱に基づく誓約書(北島町様式)
・委任状(年間委任している場合)
・納税証明書(写し)(※個人の場合)
(4) 代表者の役職名を変更した場合
・登記事項証明書(写し)
・北島町政治倫理条例第１６条に基づく誓約書①(北島町様式)
・北島町暴力団等排除措置要綱に基づく誓約書(北島町様式)
・委任状(年間委任している場合)
(5) 年間委任をしている営業所の所在地を変更した場合
・委任状
※ 所在地の変更に伴い、電話番号等に変更があった場合は、変更届出書に変更内容を記
- 変更-1 -
載してください｡
(6) 年間受任者を変更した場合
・委任状
(7) 年間委任をしている営業所を新設･変更した場合（例:徳島営業所→四国支店）
・委任状
・建設業法に定める許可申請書若しくは変更届出書の写し(別表営業所の欄を含む)
・総合評定値(経審結果)通知書の写し(建設工事の種類が追加になる場合)
(8) 年間受任者を廃止した場合
※変更届出書に廃止した旨を記載して提出してください。
(9) 電話番号，ファックス番号を変更した場合
※変更届出書にその旨を記載して提出してください。
(10) 建設業の許可区分に変更があった場合
・建設業許可書の写し
(11) 技術職員に変更があった場合（有資格区分の変更，技術者の追加・削除）
（県内コンサル等業者のみ）
・技術職員変更届並びに有資格区分の変更の場合は合格証書の写し,技術者の追加の場合
は合格証書の写し,社会保険の被保険者資格取得確認,標準報酬決定通知書の写し及び雇
用保険被保険者資格取得確認通知書（又は雇用保険被保険者証）の写しを提出してくだ
さい。
(12) 許可･認可等を変更した場合
・許可･認可等の証明書の写し
※許可･認可等を取り消された場合には、取り消しがあった旨の書面(写し)
(13) 入札参加資格の取り下げ
※ 変更届出書の変更内容の欄に｢入札参加資格の取り下げ｣等、取り下げる旨が明確に分
かるように記載のうえ、提出してください。
※廃業による場合は廃業届の写しを添付してください。
4.注意事項
(1) 変更届出書は、必ず押印したものを提出してください。
(2) 受付印が必要な場合は、各自で受理票を準備のうえ、同時に提出してください。
(3) 委任状の様式は任意ですが、委任者･受任者双方の印鑑が押印されていることを確認して
ください。
5.申請書書類の様式
一部を除き、徳島県様式(国土交通省に提出しているものでも可)
6.問い合わせ先
北島町役場
総務課 ℡088-698-9801
建設課 ℡088-698-9808
http://www.infoeddy.ne.jp/kitajima/
- 変更-2 -
一般競争入札（指名競争入札）参加資格審査申請書変更届
（建設工事、測量･建設コンサルタント等、物品等）
平成
北島町長
年
月
日
殿
届出者
主たる営業所
〒
-
の 所 在 地
商号又は名称
代表者の氏名
印
次のとおり、変更があったので届出をします。
１
変更内容
変 更 事 項
変
更
前
変
更
後
変更年月日
(1)商号又は名称 (2)代表者の氏名 (3)主たる営業所の所在地(郵便番号)又は電話番号
(4)年間受任者の名称・氏名 (5)年間受任者の所在地(郵便番号)又は電話番号
２
添付書類
(1)法人の場合は登記事項証明書、個人の場合は身分証明書
(2)委任状
(3)その他（誓約書(北島町様式),
）
- 変更-1 -