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平成２７年度
一般競争入札（指名競争入札）参加資格審査申請書
（建設工事）提出要領【 県外業者 】
北島町が発注する建設工事の請負契約に係る入札の参加資格の審査を受ける際に提出する「一般競
争入札(指名競争入札)参加資格申請書(建設工事)」(以下｢申請書｣という。)については、次の要領に
従って提出してください。
平成 27・28 年度用の申請より、徳島県と参加市町村による入札参加資格申請の共同受付を実施し
ます。徳島県に「共通審査書類」を、北島町に「個別審査書類」を提出して下さい。
有効期間
平成 27 年 4 月 1 日から平成 29 年 3 月 31 日まで（2 年間）
○「共通審査書類」
1.提出期間
平成 27 年 1 月 15 日(木)から平成 27 年 1 月 26 日(月)まで（土･日･祝日を除く）
2.提出場所
徳島県
3.その他
提出書類・提出方法・書類作成方法等については、徳島県電子入札ホームページ
の「申請書作成の手引」から確認してください。
徳島県電子入札ﾎｰﾑﾍﾟｰｼ(各種ダウンロード [ <指名願>入札参加資格審査/(申請様式等) ])
http://e-nyusatsu.pref.tokushima.jp/jsp/contentsList.do?category=00015
4.問い合わせ先(共同受付に関する全般及び共通審査書類に関して)
徳島県県土整備部 建設管理課建設業振興指導室 審査担当 ℡088-621-2519・2624
○「個別審査書類」
1.提出期間
平成 27 年 1 月 15 日(木)から平成 27 年 2 月 27 日(金)まで（土･日･祝日を除く）
2.提出場所
北島町役場 総務課 ℡088-698-9801
〒771-0285 徳島県板野郡北島町中村字上地 23 番地 1
3.提出方法
持参又は郵送（2 月 27 日(金)必着）
4.提出書類一覧
№
提
出
書
類
部数
1 一般競争入札(指名競争入札)参加資格審査申請書(建設工事)
1
2 営業所一覧表
1
3 工事経歴書(直前２年間分)
1
4 総合評定値通知書(写し)
1
5 建設業退職金共済事業加入 履行証明書(写し) 又は未加入の理由書
1
6
委任状 ※徳島県と委任先が異なる場合で年間委任する場合
※様式は任意
7 業者カード ※徳島県の電子申請システムを利用して印刷したもの
8
北島町政治倫理条例第１６条に基づく誓約書(町様式)
1
1
1
9 徳島県発行の受付票の写し
1
10 提出書類チェック表
1
5.提出書類の注意事項
(1)提出書類はＡ４サイズに統一し、
提出書類一覧順にホッチキス留め又は紐とじをして提出してく
ださい。
（ファイル等は不要です。
）
不足書類のないよう提出書類チェック表にて必ずご確認ください。
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(2)郵送で受理票が必要な場合は、宛名を記入し切手を添付した封筒、または宛名を記入したハガ
キを添付してください。
6.提出書類の作成方法(徳島県に準ずる)
(1)一般競争入札(指名競争入札)参加資格審査申請書(建設工事) (県様式第１号)
年月日は申請書提出の日を記入してください。
電話番号及び FAX 番号は必ず主たる営業所の所在地の番号を記入してください。
印については、印鑑登録印を押印してください。
(2)営業所一覧表(県様式第２号)
申請日現在で作成してください。
(3)工事経歴書(経営事項審査申請書 県様式第二号)
平成２７年１月１日の直前２年間の主な完成工事及び未成工事について記入してください。
（直前２年間とは、平成２５年１月１日～平成２６年１２月３１日までです。
）
なお、経営事項審査申請書に添付した工事経歴書の写しで代替可能ですが、決算以降の工事
がある場合は、追加記入してください。
(4)総合評定値通知書(写し)
申請日の直近のものの写しを提出してください。
(5)建設業退職金共済事業加入 履行証明書(写し)又は未加入の理由書
総合評定値通知書で建設業退職金共済制度加入の有無の欄が「無」の場合で、その後加入し
た場合提出が必要です。なお、加入していない場合は理由書（様式は任意）を提出して下さ
い
(6)委任状(徳島県と委任先が異なる場合で年間委任する場合)
年間受任者は、建設業法上の営業所に置く職員でなければなりません。また、年間委任する
場合、希望業種は当該営業所に許可されている業種に限ります。
委任期間は、平成２７年４月１日から平成２９年３月３１日までとなります。
(7)業者カード
徳島県の電子申請システムを利用して印刷したもので、委任先が県と異なる場合はその内容
で記載したものを提出してください。
(8)北島町政治倫理条例第１６条における誓約書(町様式)
北島町政治倫理条例第１６条における誓約書①を提出してください。
誓約書の記載事項について、認識・了承したうえで、住所、会社・代表者名欄に、主たる営業
所に関する事項を記入し、実印を押印してください。
(9)徳島県発行の受付票の写し
「共通審査書類」提出時に受け取った受付票の写し、または、受付印の押印された書類の写
しを提出してください。
(10)提出書類チェック表
記入漏れ及びチェック漏れが無いように提出書類一覧の該当する書類にチェック（レ印）
を付し、申請書類と併せて提出してください。
7.申請書類の様式及び頒布先
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一部の町様式を除き、徳島県様式又は中央公契連統一様式
徳島県電子入札ﾎｰﾑﾍﾟｰｼ(各種ダウンロード [ <指名願>入札参加資格審査/(申請様式等) ])
http://e-nyusatsu.pref.tokushima.jp/jsp/contentsList.do?category=00015
北島町ホームページ http://www.town.kitajima.lg.jp/
8.問い合わせ先
北島町役場 総務課 ℡088-698-9801
北島町ホームページ http://www.town.kitajima.lg.jp/
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