1. No category

66
機能的脳神経外科 Vo1. 44，
No.1, 2
0
0
5
機能 的脳神経外科 44 (2005 )66-67
ノ〈ーキンソン病難治性振戦例に対する視床刺激療法
宮城靖 1.2 / 島史雄 I
Long-termr
e
s
u
l
to
ft
h
a
l
a
m
i
cs
t
i
m
u
l
t
a
t
i
o
nf
o
rP
a
r
k
i
n
s
o
n
i
a
nt
r
e
m
o
r
YasushiMiyagi 1,21 FumioShima1
A
b
s
t
r
a
c
t
:
e
f
f
i
c
a
c
yo
fd
e
e
pb
r
a
i
nstim叫ation oft
h
a
l
a
m
u
s(
n
u
c
l
e
u
sventrointermeidius , VIM-DBS)f
o
ri
n
t
r
a
c
t
a
b
le
ofPa出n則1's di
s
e
a
s
ewasa
n
a
l
y
z
e
da
nd∞mpared 叩 th t
h
a
tofh
i
g
hfrequency ∞ agulation (VIMt
omy).
Thep
a
t
i
e
n
t
sw
i
t
h38VIM-tom
yand44VIM-DBSp
e
r
f
o
r
m
e
di
nK
a
i
z
u
k
aH
o
s
p
i
t
a
lweref
o
l
l
o
w
e
dup 仰er 1
2
months
. Res
t
i
n
ganda
c
t
i
o
n
/
p
o
s
t
u
r
a
lt
r
e
mor
sweree
v
a
l
u
a
t
e
dw
i
t
ht
r
e
m
o
rs
c
o
r
e
s(
s
c
o
r
e
2
0and2
1
)ofU
n
i
fe
d
h
emeanscor官ー20 wasr
e
d
uc
edfrom2
.
6t
o0
.
6and
P
a
r
k
i
n
s
o
n
'sdi
s
e
a
s
er
a
t
i
n
gs
c
a
l
e(UPDRS)
.1
nVIM-DBSgroup , t
t
h
emeans
c
o
r
e2
1wasr
e
d
uc
e
dfrom1
.6t
o0.
4.A
ccumulatedr
ec
u
r
r
e
n
c
er
a
t
e
sa
f
t
e
r3and1
2mont
hsp
o
s
t
op
e
ra
t
i
v
e
l
y
were6and18%, r
e
s
p
e
c
t
i
v
e
l
y
.1
nVIMωmy group , ont
h
eot
he
rhand , t
h
emeans
c
o
r
e
2
0wasreduαd from2.
5t
o
0.
3andt
h
emeansco陀ー21 wasr
e
d
u
c
e
df
r
om 1.
5t
o0.
2
. Accumulatedr
e
c
u
r
r
e
n
c
er
a
t
e
sa氏er 3a
nd1
2monthspos
t
ｭ
叩 eratively we民 18 a
nd19%, re spectiv巴ly. A
l
t
hou
ght
h
eDBSp
a
r
a
m
e
t
e
r
swe児科justed t
omaximi
z
et
r
e
m
o
ra
t
t
e
n
u
a
ｭ
h
ea
d
v
e
r
s
eeffect , mostoft
h
et
r
e
m
o
rr
e
c
u
r
r
e
n
c
eh
a
v
ebeena
s
s
o
ci
a
t
e
dw
i
t
ht
heg
r
a
d
u
a
li
n
c
r
e
a
se
t
i
o
nandωminimize t
i
ns
t
i
m
u
l
a
t
ioni
n
t
e
n
s
i
t
ys
i
n
c
et
hei
n
i
t
i
a
t
i
o
nofVIM-DBS.
Ke
ywor
ds
: Deepb
r
a
i
nstimulation , Tremor, P
a
r
k
i
ns
on
'sd
is
e
as
e
Long-tぽm
t回 mor
1 貝 塚病院機能神 経外科 (Department
ofSt
e
r
eo
t
a
c
t
i
ca
n
dFun
c
t
i
o
n
a
l
Neurosurgery, K
a
i
z
u
k
aHo
s
p
it
a
lJ
2 九州 大学脳神経外科 ( Department ofNeurosurgery, N
e
u
r
o
l
o
g
i
c
a
lInstitute, G
r
a
d
ua
t
eS
c
h
o
o
l
ofMedicine, K卯shu U
n
i
v
e
r
s
i
t
yJ
〒 812- 8582 福岡市東区馬出 3-1 同 1 / TEL
:
0
9
264
25
5
2
4
/FAX:
0
9
2
6
4
2
5
5
2
6
1.はじめに
れるので，エネルギー消費 量 を 刺激強度の代わりに 用 いた .
振戦優位のパーキンソン病 (PD) では進行が緩徐であるが，抗
PD 剤 の無効例が多いこともよく知られている . 近年は難治性 PD
m. 結果
振戦に対して視床 VIM 核刺激療法が選択されることが多くな っ
安静時スコアと姿勢・動作時スコアの 平均値の推移を観 察 する
た.貝塚病院における視床凝固手術(旧M-tomy) と刺激療法
と，手術直後 VIM-tomy では安静時平均 2 .5から 0.3へ，姿勢 ・ 運
(VIM-DBS ) の長期成績に つ いて比較検討 し ， VIM-DBS について
動時は 平均 1.5 から 0.2 へ減少した.一方， VIM-DBS では安静時
は刺 激強度と振戦の関係を経時的に観察した.
平均 2.6 から 0.6 へ，姿勢時 ・ 動作時は平均 1.6 から 0.4 へ減少し
た.
n. 方法
し;かし， 1 例 ずつスコアの変化をプロ ッ トすると内容は様々
で，手術効果は術直後に最も顕著であり，
3~ 6 ヵ月頃から徐々に
難治性振戦型 PD に対し， 38 例 ( 男 22，女 16 ) に 円M-tomy，
振戦が再燃する症例が見られた.そこで，手術前と同じスコアに
44 例 ( 男 28，女 16) 46 側に VIM-DBS を施行した . 両側性の振戦
戻った症例，スコアが最も低いときから 2 以 上増加した症例など
に 対 しては 2 例に両側 VIM-DBS ， 4 例 に 一 側 VIM-tomy と対側
を再発と判断し，累積再発率を観察すると， VIM-tomy では 1 カ月
VIM-DBS を施行 した.刺 激と凝固は視床 VIM 核 (PC より前 5 ~
目で 17~も ， 3 カ月目で 18%， 1 年目で 19% だった . VIM-DBS では
6mm，外側に脳室壁から 11 mm , ACPC 線上 ) を目標点に置き，
3 ヵ月目で 7% と低かったが， 3 ヵ月目で 16% ， 1 年 目 では 1 7~もの
実際は微小電極記録で振戦に同期したニュ ーロ ンの群発放電を確
症例で再発が見られた (Fig.1 ).
認して，凝固または電極留置を行った . 振戦は UPDRS か ら 項目
刺 激強度 ( エネルギー消費量 ) は手術直後が最も低< ，振戦の
2
0 (安静時スコア)と項目 2 1 (姿勢・動作時スコア)を用いて，
再発に 合わせて調整すると， 一 部を除いて ほ とんどの症例で徐々
治療対象部位の振戦を評価した. 12 ヵ月経過した症例 (VIM-tomy
に増強させる必要があ っ た ( Fig.2A) .
で 2 1 例， VIM-DBS で 33 例 ) を対象に解析した .ま た， 一部の症
刺 激強度と振戦の関係をプロッ ト した . すると手術直後には弱い
例では刺激開始から刺激強度の変化を経時的に観察した . バ ッ テ
刺 激で充分に振戦が抑制されていたのが，
リ一寿命の予測に用いられるエネルギー消費量 (energy use) は単
強にも関 わらず振戦が悪化 しており， 1 例を 除いてほとんどの症例
極か双極刺激かで大きく異なり ，ま たパルス幅 ， 電圧 ，刺 激頻度 ，
でこれらの関係が右上方に シ フト し ていた (Fig.2B ) .
使用電極数の関数である.刺激強度とよく相関していると考えら
さ ら に，再発症例 10 例で
1~ 2 年後には刺激の増
視床手術
B
A
A
宜)()
1
2
0
4
R副首 ng
ロ R国首 ng
・ P田ture/action
67
b
~ 1∞
4
ω
3
自
τJ
Eω
勾&
(φ
サ)ES的
今，.
(φ
寸)EEom
~ 8
0
e
h
"
h
E40
E
~
2
0
υ
。
p
r
e 1
3
1
2 1
8 24 36
6
1
0
。
M叩曲
30
20
40
一15
1
0
M叩曲
2
0
25
M
o
n
t
h
D
C
B
4
R
e
s
t
i
n
g
ロ R田ting
10
20
30
40
50
I~
宜)()
2
。
M叩血
Mon曲
a
f
t
e
rs
u
r
g
e
r
y
p
o
s
t
o
p
e
r
a
t
i
v
e
l
y
弓喝
J
刊4
1
2 1
8 24 3
6
6
(叩
O)EoahoEEH
弓3
(寸φ)ES的
今，.‘且
(寸
φ)ES的
3
。 Immediately
4
a
品
T
3
5
畠 12 t
o2
4mon出s
.P
o
s
t
u
r
e
/
a
c
t
i
o
n
。
2
0
40
Co狩目脂d 町四rgy
E
(曲
)宇
BZE旬50M同志冒吉
mm
口 v別-t明y
•
60
80
∞
1
2
0
u
s
e(
D
B
Si叫.ensity)
F
i
g
.2 S
t
i
m
u
l
a
t
i
o
ni
n
t
e
n
s
i
t
ya丘町 the i
n
i
t
i
a
t
i
o
no
f
DBS
(
A
) Temporary c
h
a
n
g
e
si
n DBS i
n
t
e
n
s
i
t
y
. (
B
)
Changesi
nt
h
er
e
l
a
t
i
o
n
s
h
i
pb
e
t
w
e
e
nDBSi
n
t
e
n
s
i
t
y
and t問mor.
DBS i
n
t
e
n
s
i
t
y w出口戸田町d a
s
c
o
r
r
e
c
t
e
de
n
e
r
g
yu
s
ef
o
rt
h
ec
a
l
c
u
l
a
t
i
o
no
fb
a
t
t
e
r
y
l
o
n
g
e
v
i
t
y
VIM-DBS
E28
〈
。
3
6
1
2
M叩由
F
i
g
.1 Tremorr
e
c
u
r
r
e
n
c
ea丘町 thalamic s
u
r
g
e
r
i
e
s
(
A
)Thet
r
e
n
do
fmeant
r
e
m
o
rs
c
o
r
ea
f
t
e
rVI乱1-tomy， (
B
)t
h
ep
l
o
t
so
fi
n
d
i
v
i
d
u
a
lc
a
s
ew
i
t
hf
o
l
l
o
w
ｭ
upo
v
e
r1
2monthsa丘町 VIM-tomy， (
C
)t
h
emeant
r
e
m
o
rs
c
o
r
ea
f
t
e
rVIM-DBS , (D)t
h
ep
l
o
t
so
f
DBS , (
E
)a
c
c
u
m
u
l
a
t
e
d
i
n
d
i
v
i
d
u
a
lc
a
s
ew
i
t
hf
o
l
l
o
w
u
po
v
e
r1
2 monthsa
f
t
e
ri
n
i
t
i
a
t
i
o
no
fVIM%
)w油田 12 months 必er t
h
a
l
a
m
i
csu申nes.
r
e
c
u
r
r
e
n
c
er
a
t
e(
N. 考察
術に勝るものではないことがわかる.凝固術でも長期有効例があ
最も有効な標的部位は内包に近接する VIM 核の最外側で，適切
り DBS に劣るものではない.
しかし現在ほとんどの施設で DBS
に凝固できれば安定した効果が得られる.刺激の場合は慣れ現象
を第一選択とするのは非侵襲的で両側手術が可能であるという点
があり，徐々に刺激を増強する必要があった.しかし VIM の後方
からであろう.
には知覚核があることや外側には内包が存在するため，刺激範囲
の拡大でしびれや筋緊張等の不快感を生じる可能性があり，刺激
V.
まとめ
強度の調整にも限界がある. 1 年後には VIM-DBS と VIM-tomy の
VIM-DBS はその非侵襲性，調節性，可逆性，両側手術が可能な
振戦再燃率はほぼ同等で，さらに長期には VIM-DBS 後の振戦再
どの長所により振戦に対する手術の第一選択となっているが，刺
燃例が増加する可能性があり，注意が必要である.再燃とはいっ
激に対する慣れ現象がある.
ても DBS を完全に中止するとほとんどの症例で振戦の更なる悪化
が見られるため， DBS が有効であることには間違いない.
しかし，
一例ずつ症状の変移を観察すると決して DBS が全てにおいて凝固
今後 VIM-DBS 後の観察が長期になるほど，再燃率の増加が予
想される.