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大腸肛門病専門医申請書記入要項および記入例
提出書類
1. 専門医申請書
正本 1 通，副本 1 通
2. 業績目録記載内容のコピー
①参加証のコピー（要・記名）
②研究業績発表のコピー（論文は全文・発表は抄録で可）
3. 日本国の医師免許証の写し（B5 版に縮小して添付）
各1通
各2通
正本 1 通，副本 1 通
4. 日本外科学会認定医・外科専門医または日本内科学会認定内科
医・認定内科専門医はその証明書の写し（B5 版に縮小して添付）
各2通
5. 申請者の写真（内 2 枚は、履歴書の正副に必ず貼付する）
3枚
6. チェックシート
1枚
7. 申請書受領通知書（葉書の表に住所，氏名を記入）
1枚
8. 申請手数料 10,000 円払込済みのコピー(チェックシートに貼付)
1枚
郵便振替口座番号：00140-7-752764
加入者名：日本大腸肛門病学会専門医制度
※他の金融機関からゆうちょ銀行口座への振込は
店名：〇一九店（ゼロイチキュウ）
預金種目：当座
口座番号：0752764
受取人名：ニホンダイチョウコウモンビョウガッカイセンモンイセイト
《注意事項》
① 書類は日本大腸肛門病学会専門医制度規則および施行細則（学会誌 1 号に掲載）
・記入
要項を参照の上、記入例に従い正確に楷書で記入すること。
② 申請書は正本１通、コピー1 通の合計 2 通を提出。
③ 写真(3 枚とも)裏面に申請者の会員番号・氏名を記入すること。
④ 封筒の表に『専門医申請書在中』と明記すること。
⑤ 申請後勤務先が変更になった場合は、ただちに書面により届け出ること。
⑥ 申請手数料の期限内払込みがない時は審査の対象としない。
⑦ 既納の申請手数料はいかなる理由があっても返却しない。
申請書受付期間 4 月 1 日
～
4 月 30 日
必着
＊受付期間外に提出された申請書は返却致します。
書類送付先：〒108-0074 東京都港区高輪 3-20-9
日本大腸肛門病学会
専門医制度委員会 宛
専申 2014.1
大腸肛門病専門医申請書記入要項
楷書にて正確に、年月日はすべて西暦で記入すること。
１．大腸肛門病専門医申請書
①基本診療科：
（Ⅰ）内科・放射線科系・病理科・その他，（Ⅱa）外科，（Ⅱb）肛門科のうち基本診療科を
1 つ選択し記号を記入する。
②職
位：院長，部長，教授，講師，助手，研究生 etc．
③連 絡 先：申請後認定可否までの連絡先に○印を付す。異動・転居の時は速やかに書面にて届出のこと。
④外科学会・内科学会以外の認定者はその学会名も記入する。
⑤職
歴：日本国の医師免許取得後から申請時までの主な職歴を記入する。（修練した認定施設または関連
施設は必ず記入すること）
⑥必要事項を記入し押印の上、写真(パスポート用・縦 4.5 ㎝×横 3.5 ㎝，撮影 6 ヵ月以内，上半身，正面，)
を正本・副本ともに貼付する。(写真のコピーは不可)別に受験票用として同じ写真を 1 枚添付する。
２．修練証明書
修練した認定施設または関連施設の証明書が必要。
修練期間中の在籍先は職歴に記入した在籍先と一致していること。
３．業績目録
＊研修実績評価リスト参照
1） 過去 5 年間の本学会学術集会、その他関連集会および教育セミナーの出席状況の詳細を記入し、それを
証明するための参加証または受講証若しくはこれに準ずる証明のコピー（要・記名）を添付。
2） 筆頭者として 2 件以上の大腸肛門病学に関する研究業績（多数ある場合は代表的なもの）を記入する。
＊ 1 医学雑誌の場合：雑誌名，巻，号，頁，発刊年，論文題名を記入し、その全文のコピーまたは別冊
を添付する。
（論文は必ず全文を添付のこと。1 頁のみは不可）
＊ 2 学会発表の場合：集会名，回数，発表年月日，演題名を記入し、その抄録のコピーを添付する。
（集会名、開催年月日の記載がある頁のコピーも添付のこと）
４．経験症例まとめ
経験症例数：現在までに担当医または術者としての診療経験数を各診療項目別に記入する。
ただし数の多い診療項目は概数で可。
（1 人の患者に対し、同じ病気で 7 日間治療した場合は診療件数を 1 とする。）
自 己 評 価：口頭試問の参考となる。専門医修練カリキュラム評価(2)を参考に ABC で記入。
５．診療実績一覧
＊専門医修練カリキュラム経験数(1)参照
専門医修練カリキュラム経験数(1)を参照の上、専門医修練カリキュラムにおける各基本診療科別規定数を必ず
満たしていること。経験症例リストに対応する。経験症例リスト番号を所定欄に記入。
６．経験症例リスト
診療実績一覧の記載順と対応するよう記入例に従って作成する。
（経験症例リスト用紙は、必ずコピーしてから使用すること）
指導責任者：申請者の所属施設（認定施設および関連施設）の指導医・専門医 (修練証明書に署名した指導医・
専門医と同一)が署名。複数の認定施設で修練した者は各認定施設における症例の先頭頁に署名・
捺印が必要。
リスト番号：番号のつけ方は、診療実績一覧の右欄と合うように通し番号にする。
施 設 名：検査・手術を行った認定施設または関連施設名を記入する。
指導者氏名：検査・手術を行った時の指導者名を記入する。
専申 2014.1