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脳の健康
みえる手帳 ver.2014
脳の健康
みえる手帳
様
医療機関を受診する時、介護保険サービス機関を利
用する時は、必ずこの手帳をお出しください。
開始日　年　月　日
脳の健康
みえる手帳 ver.2014
目　次
項
目
記入者
ページ
目　次
1
はじめに
2
同意書
3
本人・家族
医療と福祉の支援体制および連絡先
4
本人・家族
介護保険情報
5
本人・家族
6～7
本人・家族
8～11
本人・家族
基本情報
症状チェック表
MEMO
12
■医療機関連携用シート
医療機関連携用シート
13
診療報酬について（2012年4月時点）
14
診療情報提供書　※3枚複写
【様式1】 かかりつけ医療機関
認知症療養計画書　※3枚複写
【様式2】 認知症専門医療機関
認知症療養指導書
【様式3】 かかりつけ医療機関
※3枚複写
検査結果詳細　【別添1】 認知症専門医療機関
■医療・福祉連携シート
本人・家族
情報交換シート
15～20 ケアマネージャー
医師
■参考資料
認知症高齢者の日常生活自立度判定基準
21
障害高齢者の日常生活自立度（寝たきり度）判定基準／要介護認定のめやす
22
主な相談窓口機関
23
お薬手帳ポケット
1
脳の健康
みえる手帳 ver.2014
はじめに
●この「脳の健康　みえる手帳」は・・・
あなたやあなたの家族が一番最初に受診された医療機関で発行になります。
保険証やお薬手帳を一緒にいつも持ち歩いてください。地域の医療機関のス
タッフや、介護、福祉のスタッフ等、みんなが情報を共有し共同してあなた
とあなたの家族を支えます。
鑑別依頼
鑑別診断
専門医療機関
かかりつけ医
診察・治療
診察・治療
相談
相談
助言
助言
相談・
情報提供
相談・
情報提供
患者・家族
相談・サービス調整
地域包括支援センター
ケア マネージャー
2
家族・ケアマネ
脳の健康
みえる手帳 ver.2014
同意書
平成　年　月　日
各施設間での必要な情報の交換、情報提供とパスの適応に同意します。
本冊子の紛失等による個人情報の漏えい、ご本人が閲覧することによる治療への影響
を防ぐため、手帳の取り扱いは慎重にねがいます。
これらが遵守されないことに起因するすべての結果については、患者家族の責任に
帰します。
ご本人
㊞
氏名：
住所：
連絡先：
①ご家族
氏名：
㊞
（続柄：　）
㊞
（続柄：　）
住所：
連絡先：
②ご家族
氏名：
住所：
連絡先：
成年後見人
㊞
氏名：
住所：
連絡先：
3
脳の健康
みえる手帳 ver.2014
■医療と福祉の支援体制および連絡先
■かかりつけの医療機関
医療機関名（診療科）
主治医
連絡先
主治医
連絡先
担当者
連絡先
■専門医療機関
医療機関名
■地域包括支援センター
事業所名
■介護支援専門員（ケアマネージャー）
事業所名
担当者
連絡先
事業所名
担当者
連絡先
機関名
担当者
連絡先
■医療・介護サービス等
■その他
民生委員（　地区）
薬局（　）
4
脳の健康
みえる手帳 ver.2014
■介護保険情報
認定有効期間
介護認定
居宅介護支援事業所
ケアマネージャー
サービス利用
状況の有無
年　月　日　～
有　・　無
年　月　日
年　月　日　～
有　・　無
年　月　日
年　月　日　～
有　・　無
年　月　日
年　月　日　～
有　・　無
年　月　日
年　月　日　～
有　・　無
年　月　日
年　月　日　～
有　・　無
年　月　日
年　月　日　～
有　・　無
年　月　日
年　月　日　～
有　・　無
年　月　日
年　月　日　～
有　・　無
年　月　日
年　月　日　～
有　・　無
年　月　日
年　月　日　～
有　・　無
年　月　日
年　月　日　～
有　・　無
年　月　日
5
脳の健康
みえる手帳 ver.2014
■基本情報
ふりがな
住所：
性　別
氏名
電話：
男・女
生年月日
大正・昭和・平成　年　月　日　（　歳）
自宅
□独居　□同居
施設
（種別：　名称：　）
生活状況
■家族構成
主介護者
続柄
同居　・　別居
副介護者
続柄
同居　・　別居
＜家族構成図＞
□男性　○女性　（◎本人）　■●死亡
現在の同居者は○で囲む
■連絡先
氏名
続柄
住所
①
②
③
■ご本人、ご家族の今後の希望をご記入ください
6
連絡先
脳の健康
みえる手帳 ver.2014
記入者　（　）
身長
聴力
ｃｍ
体重
ｋｇ □減　□維持　□増
□聞こえる　□大きな声でゆっくりだと聞こえる　□聞こえない
□不明　□補聴器（　□無　□有　）
視力
□見える　□大きな文字・形は見える　□見えない　□不明
アレルギー
□無　□有　（　お薬：　食べ物：　）
飲酒
□無　□有　（　□毎日　□週に２～３回　□機会飲酒　）
喫煙
□無　□有　（　□２０本以上　□１０本以上２０本未満　□１０本未満　）
運転免許証
□無　□有　（　現在運転している・現在運転していない　）
（好み、こだわり等）
習慣
□陽気　□陰気　□まじめ　□社交的　□頑固　□わがまま
性格
□神経質　□優柔不断　□せっかち　□その他（　）
例）出生地、職歴　等々
生活歴
■既往歴
疾患名
①
発症時期
医療機関名（担当医師）
疾患名
②
発症時期
医療機関名（担当医師）
疾患名
③
発症時期
医療機関名（担当医師）
疾患名
④
発症時期
医療機関名（担当医師）
7
脳の健康
みえる手帳 ver.2014
■症状チェック表　（所見があれば○印を入れて下さい）
確認する症状
時
間
見
や
当
場
識
所
の
年　月　日
日時の感覚が不確か（だいたい分かる）
季節や場所が分からないことがあるが、ヒントがあれば答えられる
配偶者や子供の顔も判らなくなる
日常の会話には困らない。知識も保たれている
必要なことは言うことができる。簡単な会話は分かる
会
話
簡単な会話はわかるが、自分から何かを要求することはない
簡単な会話もわからないが、気持ちを表現することはいくらかできる
ごく簡単な会話も全く通じず、周囲との接触は全くできない
自分でお風呂に入ることができる。
お
風
呂
お風呂に入ることを忘れることもあるが、自分で身体を洗うことや温度
調節ができる
手助けなしで、お風呂にきちんとはいることができない
（お風呂の温度や量の調節ができない、体をうまく洗えない）
自分で洋服を選び着ることができる
着
衣
釣り合いの取れた服を揃えるなどの介助があれば、適切に服を着ること
ができる
手助けなしで、状況にあった服を選んで着ることができない
一人でトイレをすますことができる
ト
イ
レ
トイレの水を流すのを忘れたり、きちんと拭くことができない
尿失禁、便失禁するようになる
自分で食事をすることができる
食
事
食事をするのに見守り等の一部介助が必要
食事形態に工夫が必要（刻み・ペースト）で、介助がなければ食事がで
きない
服
薬
服薬状況について
良好　・　不良　その他の症状の確認項目
□妄想・幻覚
□昼夜逆転
□興奮
□介護への抵抗
□異食
介護者の方の印象
□表情がよくなった
□穏やかになった
□意欲がでてきた
□一度いったことを言う
回数が減った
備　考（気づいた変化）
8
脳の健康
みえる手帳 ver.2014
年　月　日
年　月　日
年　月　日
年　月　日
良好　・　不良　良好　・　不良　良好　・　不良　良好　・　不良　□妄想・幻覚
□昼夜逆転
□興奮
□介護への抵抗
□異食
□妄想・幻覚
□昼夜逆転
□興奮
□介護への抵抗
□異食
□妄想・幻覚
□昼夜逆転
□興奮
□介護への抵抗
□異食
□妄想・幻覚
□昼夜逆転
□興奮
□介護への抵抗
□異食
□表情がよくなった
□穏やかになった
□意欲がでてきた
□一度いったことを言う
回数が減った
□表情がよくなった
□穏やかになった
□意欲がでてきた
□一度いったことを言う
回数が減った
□表情がよくなった
□穏やかになった
□意欲がでてきた
□一度いったことを言う
回数が減った
□表情がよくなった
□穏やかになった
□意欲がでてきた
□一度いったことを言う
回数が減った
9
脳の健康
ＭＥＭＯ
12
みえる手帳 ver.2014
医療機関
脳の健康
みえる手帳 ver.2014
医療機関連携用シート
かかりつけ医用
【様式1】診療情報提供書
「診療情報提供料（Ⅰ）」
「認知症専門医療機関紹介加算」
「認知症専門医療機関連携加算」対応
専門医療機関用
【様式2】認知症療養計画書
「認知症専門診断管理料１」
「認知症専門診断管理料２」対応
かかりつけ医用
【様式3】認知症療養指導書　「認知症療養指導料」対応
専門医療機関用
【別添１】検査結果詳細
「認知症専門診断管理料１」
「認知症専門診断管理料２」対応
13
脳の健康
みえる手帳 ver.2014
■診療報酬について
紹介元
専門医療機関
認知症の疑い
診療情報提供料（Ⅰ）
250点
＋
①認知症専門医療機関紹介加算 100点
診療情報提供書の作成 （様式１）
※「専門医療機関」とは、鑑別診断、専
門医療相談、合併症対応、医療情報
提供等を行うとともに、かかりつけの医
師や介護サービス等との調整を行う保
険医療機関です。
かかりつけ医
認知症疾患医療センター
認知症と診断された場合
②認知症専門診断管理料１
700点
※一人につき１回限り算定
認知症療養計画書の作成 （様式２・別添１）
認知症療養計画書に基づき経過を報告
③認知症療養指導料
350点
※月１回６か月に限り算定 できる
認知症療養指導書の作成 （様式３）
参考）「医科点数表の解釈　平成26年4月版」　14
脳の健康
みえる手帳 ver.2014
様式1
専門医療機関用
診療情報提供書
初診用
再診用
平成　年　月　日
紹介先医療機関　：
診療科・医師名　：
殿
紹介元医療機関
住所
医師名
電話・FAX
（フリガナ）
患者氏名
男・女
住所
電話
疾病名
印
Ｔ・Ｓ・Ｈ　年　月　日
職業
紹介目的
□認知症の診断 □周辺症状の治療 □その他
既往歴および家族歴
症状経過および検査結果
発症時期
血液検査データ
もの忘れを自覚、または周囲が気づいた時期
平成　年　月　日
□有（データ添付）　□無
治療経過
現在の処方内容
家族のとらえ方
お薬手帳の写し　□有
□認知症だと思っている
□認知症かもしれないと思っている
□認知症とは思っていない
■中核症状 （所見があればㇾ印を） ［OＬＤから：Observation List for early signs of Dementia］
いつも日にちを忘れている
話の文脈をすぐに失う
少し前のことをしばしば忘れる
質問を理解していないことが答えからわかる
最近聞いた話を繰り返すことができない
会話を理解することがかなり困難
同じことを言うことがしばしばある
時間の観念がない
いつも同じ話を繰り返す
話のつじつまを合わせようとする
特定の単語や言葉が出てこないことがしばしば
ある
家族に依存する様子がある
（本人に質問すると家族のほうを向くなど）
■周辺症状 （所見があればㇾ印を）
□幻視・幻聴　□妄想　□昼夜逆転　□暴言　□暴力行為
□介護への抵抗　□徘徊　□火の不始末　□不潔行為　□異食行為
□性的問題行動
備考　１．必要がある場合は続紙に記載して添付してください。
２．必要がある場合は画像診断のフィルム、検査の記録を添付してください。
３．紹介先が保健医療機関以外である場合は、紹介先医療機関等名の欄に紹介先保険薬局、市町村、
保健所名等を記入してください。かつ、患者住所及び電話番号を必ず記入してください。
脳の健康
みえる手帳 ver.2014
様式1
かかりつけ医用
診療情報提供書
初診用
再診用
平成　年　月　日
紹介先医療機関　：
診療科・医師名　：
殿
紹介元医療機関
住所
医師名
電話・FAX
（フリガナ）
患者氏名
男・女
住所
電話
疾病名
印
Ｔ・Ｓ・Ｈ　年　月　日
職業
紹介目的
□認知症の診断 □周辺症状の治療 □その他
既往歴および家族歴
症状経過および検査結果
発症時期
血液検査データ
もの忘れを自覚、または周囲が気づいた時期
平成　年　月　日
□有（データ添付）　□無
治療経過
現在の処方内容
家族のとらえ方
お薬手帳の写し　□有
□認知症だと思っている
□認知症かもしれないと思っている
□認知症とは思っていない
■中核症状 （所見があればㇾ印を） ［OＬＤから：Observation List for early signs of Dementia］
いつも日にちを忘れている
話の文脈をすぐに失う
少し前のことをしばしば忘れる
質問を理解していないことが答えからわかる
最近聞いた話を繰り返すことができない
会話を理解することがかなり困難
同じことを言うことがしばしばある
時間の観念がない
いつも同じ話を繰り返す
話のつじつまを合わせようとする
特定の単語や言葉が出てこないことがしばしば
ある
家族に依存する様子がある
（本人に質問すると家族のほうを向くなど）
■周辺症状 （所見があればㇾ印を）
□幻視・幻聴　□妄想　□昼夜逆転　□暴言　□暴力行為
□介護への抵抗　□徘徊　□火の不始末　□不潔行為　□異食行為
□性的問題行動
備考　１．必要がある場合は続紙に記載して添付してください。
２．必要がある場合は画像診断のフィルム、検査の記録を添付してください。
３．紹介先が保健医療機関以外である場合は、紹介先医療機関等名の欄に紹介先保険薬局、市町村、
保健所名等を記入してください。かつ、患者住所及び電話番号を必ず記入してください。
脳の健康
みえる手帳 ver.2014
様式1
ご本人用
診療情報提供書
初診用
再診用
平成　年　月　日
紹介先医療機関　：
診療科・医師名　：
殿
紹介元医療機関
住所
医師名
電話・FAX
（フリガナ）
患者氏名
男・女
住所
電話
疾病名
印
Ｔ・Ｓ・Ｈ　年　月　日
職業
紹介目的
□認知症の診断 □周辺症状の治療 □その他
既往歴および家族歴
症状経過および検査結果
発症時期
血液検査データ
もの忘れを自覚、または周囲が気づいた時期
平成　年　月　日
□有（データ添付）　□無
治療経過
現在の処方内容
家族のとらえ方
お薬手帳の写し　□有
□認知症だと思っている
□認知症かもしれないと思っている
□認知症とは思っていない
■中核症状 （所見があればㇾ印を） ［OＬＤから：Observation List for early signs of Dementia］
いつも日にちを忘れている
話の文脈をすぐに失う
少し前のことをしばしば忘れる
質問を理解していないことが答えからわかる
最近聞いた話を繰り返すことができない
会話を理解することがかなり困難
同じことを言うことがしばしばある
時間の観念がない
いつも同じ話を繰り返す
話のつじつまを合わせようとする
特定の単語や言葉が出てこないことがしばしば
ある
家族に依存する様子がある
（本人に質問すると家族のほうを向くなど）
■周辺症状 （所見があればㇾ印を）
□幻視・幻聴　□妄想　□昼夜逆転　□暴言　□暴力行為
□介護への抵抗　□徘徊　□火の不始末　□不潔行為　□異食行為
□性的問題行動
備考　１．必要がある場合は続紙に記載して添付してください。
２．必要がある場合は画像診断のフィルム、検査の記録を添付してください。
３．紹介先が保健医療機関以外である場合は、紹介先医療機関等名の欄に紹介先保険薬局、市町村、
保健所名等を記入してください。かつ、患者住所及び電話番号を必ず記入してください。
脳の健康
みえる手帳 ver.2014
様式2
かかりつけ医用
認知症療養計画書
説明日
患者氏名（フリガナ）
性別
女・男
診断名
検査結果
年　月　日
年齢
生年月日
Ｔ・Ｓ・Ｈ　年　月　日
□アルツハイマー型認知症　□血管性認知症　□レビー小体型認知症
□前頭側頭型認知症　□軽度認知障害（ＭＣＩ）　□加齢に伴うもの忘れ
□その他（　）
※混合型認知症の場合は複数チェックしています。
身体所見：　麻痺　□なし　□あり　パーキンソニズム　□なし　□あり
脳画像　：　血管障害　□なし　□あり　萎縮　□なし　□あり
介護認定
申請予定・申請中　非該当・要支援（Ⅰ・Ⅱ）・要介護（Ⅰ・Ⅱ・Ⅲ・Ⅳ・Ⅴ）
Ⅰ．症状
認知障害
□ＭＭＳＥ（　/30）　□HDＳ－R（　/30）
障害高齢者の日常生活自立度（寝たきり度）
J・A・B・C
認知症高齢者の日常生活自立度判定基準
Ⅰ・Ⅱa・Ⅱb・Ⅲa・Ⅲb・Ⅳ・M
生活障害
行動・心理症状
□幻視・幻聴　□妄想　□昼夜逆転　□暴言　□暴力行為
□介護への抵抗　□徘徊　□火の不始末　□不潔行為　□異食行為
□性的問題行動
介護上特に問題
となる症状
Ⅱ．家族又は介護者による介護の状況
Ⅲ．治療計画　治療薬
今後の方針
□現在のお薬で結構です
□（　）を追加お願い致します
□（　）に変更をお願い致します
□このまま貴院にて経過観察して下さい
□このまま貴院にて経過観察し、（　）後にまた来院を勧めて下さい
□当院でしばらく診させてください
（身体的疾患については引続き貴院で診療お願いします）
（認知障害、生活障害、行動・心理症状等）
Ⅴ．緊急時の対応方法・連絡先
Ⅵ．特記事項
担当医
本人又は家族又は介護者の署名
脳の健康
みえる手帳 ver.2014
様式2
専門医療機関用
認知症療養計画書
説明日
患者氏名（フリガナ）
性別
女・男
診断名
検査結果
年　月　日
年齢
生年月日
Ｔ・Ｓ・Ｈ　年　月　日
□アルツハイマー型認知症　□血管性認知症　□レビー小体型認知症
□前頭側頭型認知症　□軽度認知障害（ＭＣＩ）　□加齢に伴うもの忘れ
□その他（　）
※混合型認知症の場合は複数チェックしています。
身体所見：　麻痺　□なし　□あり　パーキンソニズム　□なし　□あり
脳画像　：　血管障害　□なし　□あり　萎縮　□なし　□あり
介護認定
申請予定・申請中　非該当・要支援（Ⅰ・Ⅱ）・要介護（Ⅰ・Ⅱ・Ⅲ・Ⅳ・Ⅴ）
Ⅰ．症状
認知障害
□ＭＭＳＥ（　/30）　□HDＳ－R（　/30）
障害高齢者の日常生活自立度（寝たきり度）
J・A・B・C
認知症高齢者の日常生活自立度判定基準
Ⅰ・Ⅱa・Ⅱb・Ⅲa・Ⅲb・Ⅳ・M
生活障害
行動・心理症状
□幻視・幻聴　□妄想　□昼夜逆転　□暴言　□暴力行為
□介護への抵抗　□徘徊　□火の不始末　□不潔行為　□異食行為
□性的問題行動
介護上特に問題
となる症状
Ⅱ．家族又は介護者による介護の状況
Ⅲ．治療計画　治療薬
今後の方針
□現在のお薬で結構です
□（　）を追加お願い致します
□（　）に変更をお願い致します
□このまま貴院にて経過観察して下さい
□このまま貴院にて経過観察し、（　）後にまた来院を勧めて下さい
□当院でしばらく診させてください
（身体的疾患については引続き貴院で診療お願いします）
（認知障害、生活障害、行動・心理症状等）
Ⅴ．緊急時の対応方法・連絡先
Ⅵ．特記事項
担当医
本人又は家族又は介護者の署名
脳の健康
みえる手帳 ver.2014
様式2
ご本人用
認知症療養計画書
説明日
患者氏名（フリガナ）
性別
女・男
診断名
検査結果
年　月　日
年齢
生年月日
Ｔ・Ｓ・Ｈ　年　月　日
□アルツハイマー型認知症　□血管性認知症　□レビー小体型認知症
□前頭側頭型認知症　□軽度認知障害（ＭＣＩ）　□加齢に伴うもの忘れ
□その他（　）
※混合型認知症の場合は複数チェックしています。
身体所見：　麻痺　□なし　□あり　パーキンソニズム　□なし　□あり
脳画像　：　血管障害　□なし　□あり　萎縮　□なし　□あり
介護認定
申請予定・申請中　非該当・要支援（Ⅰ・Ⅱ）・要介護（Ⅰ・Ⅱ・Ⅲ・Ⅳ・Ⅴ）
Ⅰ．症状
認知障害
□ＭＭＳＥ（　/30）　□HDＳ－R（　/30）
障害高齢者の日常生活自立度（寝たきり度）
J・A・B・C
認知症高齢者の日常生活自立度判定基準
Ⅰ・Ⅱa・Ⅱb・Ⅲa・Ⅲb・Ⅳ・M
生活障害
行動・心理症状
□幻視・幻聴　□妄想　□昼夜逆転　□暴言　□暴力行為
□介護への抵抗　□徘徊　□火の不始末　□不潔行為　□異食行為
□性的問題行動
介護上特に問題
となる症状
Ⅱ．家族又は介護者による介護の状況
Ⅲ．治療計画　治療薬
今後の方針
□現在のお薬で結構です
□（　）を追加お願い致します
□（　）に変更をお願い致します
□このまま貴院にて経過観察して下さい
□このまま貴院にて経過観察し、（　）後にまた来院を勧めて下さい
□当院でしばらく診させてください
（身体的疾患については引続き貴院で診療お願いします）
（認知障害、生活障害、行動・心理症状等）
Ⅴ．緊急時の対応方法・連絡先
Ⅵ．特記事項
担当医
本人又は家族又は介護者の署名
脳の健康
みえる手帳 ver.2014
様式3
専門医療機関用
認知症療養指導書　平成　年　月　日
紹介先医療機関　：
診療科・医師名　：
紹介元医療機関
住所
医師名　印
電話・FAX
患者氏名（フリガナ）
性別
年齢
女・男
生年月日
Ｔ・Ｓ・Ｈ　年　月　日
□変化なし
□変化あり
生活の様子
Ｊ・Ａ・Ｂ・Ｃ
障害高齢者の日常生活自立度（寝たきり度）
認知症高齢者の日常生活自立度判定基準
身体所見
Ⅰ・Ⅱａ・Ⅱｂ・Ⅲａ・Ⅲｂ・Ⅳ・Ｍ
□変化なし
□変化あり
□幻視・幻聴　□妄想　□昼夜逆転　□暴言　□暴力行為
□介護への抵抗　□徘徊　□火の不始末　□不潔行為　□異食行為
□性的問題行動
精神所見
検査所見
治療内容
備考
□変化なし
□変化あり
血液検査
□有（データ添付）　□無
心理検査
□ＭＭＳＥ（　/30）　□HＤＳ－R（　/30）
□現在の治療を継続
□現在の治療を変更　⇒　□変更　□中止
脳の健康
みえる手帳 ver.2014
様式3
かかりつけ医用
認知症療養指導書　平成　年　月　日
紹介先医療機関　：
診療科・医師名　：
紹介元医療機関
住所
医師名　印
電話・FAX
患者氏名（フリガナ）
性別
年齢
女・男
生年月日
Ｔ・Ｓ・Ｈ　年　月　日
□変化なし
□変化あり
生活の様子
Ｊ・Ａ・Ｂ・Ｃ
障害高齢者の日常生活自立度（寝たきり度）
認知症高齢者の日常生活自立度判定基準
身体所見
Ⅰ・Ⅱａ・Ⅱｂ・Ⅲａ・Ⅲｂ・Ⅳ・Ｍ
□変化なし
□変化あり
□幻視・幻聴　□妄想　□昼夜逆転　□暴言　□暴力行為
□介護への抵抗　□徘徊　□火の不始末　□不潔行為　□異食行為
□性的問題行動
精神所見
検査所見
治療内容
備考
□変化なし
□変化あり
血液検査
□有（データ添付）　□無
心理検査
□ＭＭＳＥ（　/30）　□HＤＳ－R（　/30）
□現在の治療を継続
□現在の治療を変更　⇒　□変更　□中止
脳の健康
みえる手帳 ver.2014
様式3
ご本人用
認知症療養指導書　平成　年　月　日
紹介先医療機関　：
診療科・医師名　：
紹介元医療機関
住所
医師名　印
電話・FAX
患者氏名（フリガナ）
性別
年齢
女・男
生年月日
Ｔ・Ｓ・Ｈ　年　月　日
□変化なし
□変化あり
生活の様子
Ｊ・Ａ・Ｂ・Ｃ
障害高齢者の日常生活自立度（寝たきり度）
認知症高齢者の日常生活自立度判定基準
身体所見
Ⅰ・Ⅱａ・Ⅱｂ・Ⅲａ・Ⅲｂ・Ⅳ・Ｍ
□変化なし
□変化あり
□幻視・幻聴　□妄想　□昼夜逆転　□暴言　□暴力行為
□介護への抵抗　□徘徊　□火の不始末　□不潔行為　□異食行為
□性的問題行動
精神所見
検査所見
治療内容
備考
□変化なし
□変化あり
血液検査
□有（データ添付）　□無
心理検査
□ＭＭＳＥ（　/30）　□HＤＳ－R（　/30）
□現在の治療を継続
□現在の治療を変更　⇒　□変更　□中止
脳の健康
みえる手帳 ver.2014
別添１
検査結果詳細
平成　年　月　日
患者氏名（フリガナ）
性別
年齢
女・男
生年月日
Ｔ・Ｓ・Ｈ　年　月　日
ご紹介ありがとうございました。検査結果を以下に報告させていただきます。
血液検査
ビタミンＢ１
検査日：　平成　年　月　日
未　/　済　異常なし　/　異常
ビタミンＢ１２ 未　/　済　異常なし　/　異常
梅毒検査
甲状腺機能
未　/　済　異常なし　/　異常 □RPR（　）□STS（　）□TPHＡ（　）
未　/　済　異常なし　/　異常 □TSH（　）□FT3（　）□FT４（　）
検査日：　平成　年　月　日
高次脳機能検査
未　/　済　異常なし　/　異常 □RCPM　□RBMT　□TMT-A　□TMT-B
検査日：　平成　年　月　日
頭部　CT
未 / 済　異常なし　/　異常
□虚血性変化　□出血性変化
□萎縮（　） □その他（　）
検査日：　平成　年　月　日
頭部　MRI
画
像
検
査
□虚血性変化　□出血性変化
□萎縮（　） □その他（　）
未 / 済　海馬・海馬傍回付近の萎縮の程度：VSRAD
（　）
異常なし　/　異常
検査日：　平成　年　月　日
心筋シンチ
未 / 済　集積の低下　□有　□無
検査日：　平成　年　月　日
SPECT
（血流低下部位）
検査日：　平成　年　月　日
生
理
検
査
備考
□前頭葉　□頭頂葉　□後頭葉　□側頭葉
未 / 済　□楔前部　□後部帯状回　□その他（　）
脳波
未 / 済　異常なし　/　異常
連絡メモ
脳の健康
情報交換シート
患者様の変化で気づいたことなどございましたら、記入をお願いします。
■本人・家族
日付
記入者名：　■ケアマネージャー等の福祉関係者
日付
記入者名：　■医師
日付
記入者名：　15
みえる手帳 ver.2014
参考資料
脳の健康
みえる手帳 ver.2014
認知症高齢者の日常生活自立度判定基準
ランク
判断基準
I
何らかの認知症を有する
が、日常生活は家庭内及び
社会的にほぼ自立してい
る。
判断にあたっての留意事項及び
提供されるサービスの例
見られる症状・行動の例
在宅生活が基本であり、一人暮らしも可能である。相談、
指導等を実施することにより、症状の改善や進行の阻止を
図る。
日常生活に支障を来たすよ
うな症状・行動や意思疎通
Ⅱ の困難さが多少見られて
も、誰かが注意していれば
自立できる。
在宅生活が基本であるが、一人暮らしは困難な場合もある
たびたび道に迷うとか、 ので、訪問指導を実施したり、日中の在宅サービスを利用
家庭外で上記Ⅱの状態がみ 買い物や事務、金銭管理 することにより、在宅生活の支援と症状の改善及び進行の
Ⅱa
られる。
等それまでできたことに 阻止を図る。
ミスが目立つ等
服薬管理ができない、電
家庭内でも上記Ⅱの状態が 話の対応や訪問者との対
Ⅱｂ
みられる。
応等一人で留守番ができ
ない等
日常生活に支障を来たすよ
うな症状・行動や意思疎通
Ⅲ
の困難さが見られ、介護を
必要とする。
着替え、食事、排便、排
尿が上手にできない、時
間がかかる。やたらに物
日常を中心として上記Ⅲの を口に入れる、物を拾い
Ⅲa
状態が見られる。
集める、徘徊、失禁、大
声、奇声をあげる、火の
不始末、不潔行為、性的
異常行為等
Ⅲｂ
日常生活に支障を来たすような行動や意思疎通の困難さが
ランクⅡより重度となり、介護が必要となる状態である。
「ときどき」とはどのくらいの頻度を指すかについては、
症状・行動の種類等により異なるので一概には決められな
いが、一時も目を離せない状態ではない。在宅生活が基本
であるが、一人暮らしは困難であるので、訪問指導や、夜
間の利用も含めた在宅サービスを利用しこれらのサービス
を組み合わせることによる在宅での対応を図る。
夜間を中心として上記Ⅲの
ランクⅢaに同じ
状態が見られる。
日常生活に支障を来たすよ
うな症状・行動や意思疎通
Ⅳ
ランクⅢに同じ
の困難さが頻繁に見られ、
常に介護を必要とする。
著しい精神症状や周辺症状
あるいは重篤な身体疾患が
M
見られ、専門医療を必要と
する。
常に目を離すことができない状態である。症状・行動はラ
ンクⅢと同じであるが、頻度の違いにより区分される。家
族の介護力等の在宅基盤の強弱により在宅サービスを利用
しながら在宅生活を続けるか、または特別養護老人ホー
ム・老人保健施設等の施設サービスを利用するかを選択す
る。施設サービスを選択する場合には、施設の特徴を踏ま
えた選択を行う。
ランクⅠ～Ⅳと判定されていた高齢者が、精神病院や認知
せん妄、妄想、興奮、自
症専門棟を有する老人保健施設等での治療が必要となった
傷・他害等の精神症状や
り、重篤な身体疾患が見られ老人病院等での治療が必要と
精神症状に起因する周辺
なった状態である。専門医療機関を受診するよう勧める必
症状が継続する状態等
要がある。
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脳の健康
みえる手帳 ver.2014
障害高齢者の日常生活自立度（寝たきり度）判定基準
生
活
自
立
何らかの障害等を有するが、日常生活はほぼ自立しており独力で外出する
ランクJ
１．交通機関等を利用して外出する
２．隣近所へなら外出する
準
寝
た
き
り
屋内での生活は概ね自立しているが、介助なしには外出しない
ランクA
１．介助により外出し、日中はほとんどベッドから離れて生活する
２．外出の頻度が少なく、日中も寝たり起きたりの生活をしている
屋内での生活は何らかの介助を要し、日中もベット上での生活が主体であるが、座位を保つ
ランクB
寝
た
き
り
１．車いすに移乗し、食事、排泄はベットから離れて行う
２．介助により車いすに移乗する
1日中ベット上で過ごし、排泄、食事、着替において介助を要する
ランクC
１．自力で寝返りをうつ
２．自力では寝返りもうたない
要介護認定のめやす
要介護度
介護認定の心身の状態（例）
要支援１
排泄や食事はほとんど自分ひとりでできるが、要介護状態とならないように身の回りの世話
の一部に何らかの介助（見守りや手助け）を必要とする。
要支援２
排泄や食事はほとんど自分ひとりでできるが、身の回りの世話に何らかの介助（見守りや手
助け）を必要とし、状態の維持又は改善の可能性がある。
要介護１
排泄や食事はほとんど自分ひとりでできるが、身の回りの世話に何らかの介助（見守りや手
助け）を必要とする。
要介護２
排泄や食事に何らかの介助（見守りや手助け）を必要とすることがあり、身の回りの世話の
全般に何らかの介助を必要とする。歩行や移動の動作に何らかの支えを必要とする。
要介護３
身の回りの世話や排泄が自分ひとりでできない。移動等の動作や立位保持が自分でできない
ことがある。いくつかの問題行動や理解の低下が見られることがある。
要介護４
身の回りの世話や排泄がほとんどできない。移動等の動作や立位保持が自分ひとりではでき
ない。多くの問題行動や全般的な理解の低下が見られることがある。
要介護５
排泄や食事がほとんどできない。身の回りの世話や移動等の動作や立位保持がほとんどでき
ない。多くの問題行動や全般的な理解の低下が見られることがある。
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脳の健康
みえる手帳 ver.2014
主な相談窓口機関
■認知症疾患医療センター
平成26年12月現在
住所
電話
圏域
三重大学医学部附属病院
津市江戸橋２-174
（基幹型認知症疾患医療センター）
（059）
231-6027
県内全域
医療法人康誠会　東員病院
員弁郡東員町大字穴太2400
（0594）
41-2383
北勢
三重県立こころの医療センター
津市城山1丁目12-1
（059）
235-2125
中勢伊賀
松阪厚生病院
松阪市久保町1927-2
（0598）
29-4522
南勢志摩
医療法人紀南会　熊野病院
熊野市久生屋町868
（0597）
88-1123
東紀州
名称
■電話相談
名称
三重県認知症コールセンター
住所
（059）235-4165
利用時間
月曜日から金曜日
（祝日・年末年始を除く）
午前9時30分～午後5時30分
月曜日から金曜日
若年性認知症電話相談
090-5459-0960
（祝日及び年末年始12/29～1/3を除く）
午前9時～午後5時
基幹型認知症疾患医療センター電話相談
（059）231-6029
■備考
23
月曜日から金曜日
（祝日・年末年始を除く）
午前10時～午後12時30分
午後1時30分～午後3時30分
脳の健康
みえる手帳 ver.2014
みえ る手帳 脳の健康　(三重県認知症連携パス）
発行：2014年1月
作成：基幹型認知症疾患医療センター
（三重大学医学部附属病院内）
公益社団法人　三重県医師会
三重県
脳の健康
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