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AIU High School Diplomats 2015
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第 29 回 AIU 高校生国際交流プログラム 参加申込書
第29回AIU高校生国際交流プログラム（AIU High School Diplomats 2015）参加申込書
記入日 西暦
フリガナ
ローマ字
ﾊﾟｽﾎﾟｰﾄと同じ
氏名
生年月日：
西暦
年
性別： 男 ／ 女
年齢：
月
年
年次
電話番号：（
都道
府県
）（
-
縦45mm×横35mm
裏面に氏名明記のこと
）
） Eメール：（
-
ホームステイ：
※ 参加が決まった場合
）
平日昼間の連絡手段：いずれかに○（電話／Eメール／その他
名簿に使用することがあります
） ※必ず記入
二次選考・プログラム参加時の交通手段 （いずれも昼に東京集合）： ※関東1都6県の方は記入不要
・１. 新幹線で参加可 ２. 新幹線では間に合わないため飛行機希望 ３. その他（
） （いずれかに○）
・最寄駅、空港（新幹線/飛行機いずれを選んだ場合も両方記入。自宅からの所要時間は徒歩/電車/バス等すべて含む）
自宅最寄りのJR／私鉄の駅
（
）線（
）駅
自宅からの所要時間（
）分
自宅最寄りの新幹線停車駅
（
）線（
）駅
自宅からの所要時間（
）分
自宅最寄りの空港
（
）空港
自宅からの所要時間（
）分
応
募
者
記
入
欄 ＜海外滞在経験＞
小学校入学以降の1週間以上の渡航経験（旅行、留学、海外在住経験）をすべて記入。 書ききれない場合は別紙添付
渡 航 先
1.
期
間 （年は西暦で記入）
～
（
目
年/
ｶ月/ 週間）
2.
～
（
年/
ｶ月/ 週間）
3.
～
（
年/
ｶ月/ 週間）
氏名
（カラー）貼付
フリガナ
-
都道
府県
1. あなたが高校生外交官に選抜され、達成したい目標は何ですか？パートごとに理由を添えて書いてください。
また、その目標を達成するためにチャレンジしたい具体的な内容、方法、熱意なども教えてください。
ツアー：
撮影した写真
歳 ／ 学年：
学校所在地
日
最近6ヶ月以内に
日
※’15年7月19日現在、学年は進級見込み
住所（〒
月
エクスチェンジ：
添付 有／無
※どちらかに○
的
その他の国際交流経験・活動（
2. このプログラムでは「国際交流を超える、人間交流」をキーワードに、参加者が活躍する場が多く設けられています。
あなたが実現したい「人間交流」とはどのようなものですか？またそれはなぜですか？
）
資格： 英検（
）級 TOEIC（
）TOEFL（
） その他（
＜このプログラムを知った理由＞ ※当てはまる番号すべてに○、および必要箇所は記入
①学校内の掲示 ②先生からの紹介 ③ホームページ ④携帯サイト ⑤Facebook ⑥Twitter
⑦新聞・雑誌（新聞雑誌名：
） ⑧プログラムOB・OG（名前：
） ⑨その他（
）
3. プログラム中には、自らの行動で自分自身を成長させる機会が多くあります。今まで、最も目標を持って行動を起こし、自分を
成長させてくれた経験を教えてください。その際に工夫／努力した点も書き添えてください。（なぜ、何を、どのように）
）
①第28回AIU高校生国際交流プログラム ②第21回AIU米国高校生国際交流プログラム ③初めての応募
過去のプログラム応募歴
保 ＜保護者連絡先＞ １．応募者に同じ ２．応募者連絡先と異なる（別紙にて名前・住所・電話番号を添付／書式指定なし）
護 ＜保護者承諾欄＞ ※日程、応募資格等を募集要項にてご確認の上、署名・捺印をお願いします。
者 私は、被保護者（応募者名
）が、日程、応募資格上の問題がないことを確認し、第29回AIU高校生国際交流プロ
記 グラムに参加することを承諾します。また、記入内容に虚偽があった場合の参加資格取消、選考結果を学校へ通知するこ
入 とに同意します。
欄
西暦
年
月
日 保護者氏名
印
続柄（
）
＜学校名・住所・連絡先＞
学校正式名 （
１.国立
２.都道府県立
３.私立
４.市立
５.その他（
） ※いずれかに○
4. 高校生外交官として選抜された多様なメンバーの中で、あなたはどのように活躍／貢献ができますか？
夢、特技、個性、人柄などを活かし、どのように活躍／貢献ができるか、ご自身をアピールしてください。
） 高等学校
ﾌﾘｶﾞﾅ （
英語表記（
） ｺｳﾄｳｶﾞｯｺｳ
） High School
※学校名称および英語表記は、こちらに記載いただいた表記で参加者名簿に記載いたします。尚、英語表記につきましては、スペースの関係上できるだけ短い表記にしていただきますようお願いいたします。
学校住所：（〒
学 電話番号：（
校
担当教諭名 （
記
入 ＜応募者所属＞
学科：（
欄
都道
府県
）（
-
-
印）
）（
）
）
ご担当（１．クラス担任 ２．英語/国際交流担当 ３．その他
）
※’15年7月19日現在（見込み）
）科 参加時学年：（ ２年／３年 ） 部活動・生徒会：（
＜欠席・遅刻・早退日数＞ ※入学から’15年1月31日まで
１年次： 欠席（ 日） 遅刻（ 日） 早退（ 日） ／ ２年次： 欠席（ 日） 遅刻（ 日） 早退（ 日）
欠席・遅刻・早退の理由 ※必ず記入：（
＜担当教諭がこのプログラムを知った理由＞ ※当てはまる番号すべてに○、および必要箇所は記入
①事務局から郵送された案内 ②生徒から ③ホームページ ④携帯サイト ⑤Facebook ⑥Twitter
⑦新聞・雑誌（新聞雑誌名：
） ⑧プログラムOB・OG（名前：
） ⑨その他（
事務局使用欄
M ／ F
）
＜学校長推薦欄＞
）
）
＜個人情報の利用目的＞
AIU高校生国際交流プログラム事務局は、この参加申込書に記載されたセンシティブ情報を含む個人情報をAIU高校生国際交流プログラムの選考・運営・
管理等の目的でのみ利用し、それ以外の目的では利用しません。ただし、個人情報は、二次選考参加時の交通手配のため事務局と業務委託契約書を締結
している会社（交通手配委託先）に開示いたします。 ※AIU高校生国際交流プログラム事務局は、合否にかかわらず、この参加申込書を返却いたしません。
学
校
記
入
欄
私は、当校の生徒である（
）が、第29回AIU高校生国際交流プログラムに応募するに当
たり、日程、応募資格上に問題がないことを確認しました。以下の理由により同プログラムに推薦します。
また、記入内容に虚偽があった場合、参加資格が取消となることに同意します。
推薦理由
西暦
※
日程、応募資格等を募集要項にてご確認の上、署名・学校印をお願いします。
年
月
日 学校名（
高等学校） 校長名（
但し、見開き1ページのA3サイズで提出。
学校印）
Ａ３用紙 左ページ
AIU High School Diplomats 2015
Ａ３用紙 右ページ
第 29 回 AIU 高校生国際交流プログラム 参加申込書
第29回AIU高校生国際交流プログラム（AIU High School Diplomats 2015）参加申込書
記入日 西暦
フリガナ
ローマ字
ﾊﾟｽﾎﾟｰﾄと同じ
氏名
生年月日：
西暦
年
性別： 男 ／ 女
年齢：
月
年
年次
電話番号：（
都道
府県
）（
-
縦45mm×横35mm
裏面に氏名明記のこと
）
） Eメール：（
-
ホームステイ：
※ 参加が決まった場合
）
平日昼間の連絡手段：いずれかに○（電話／Eメール／その他
名簿に使用することがあります
） ※必ず記入
二次選考・プログラム参加時の交通手段 （いずれも昼に東京集合）： ※関東1都6県の方は記入不要
・１. 新幹線で参加可 ２. 新幹線では間に合わないため飛行機希望 ３. その他（
） （いずれかに○）
・最寄駅、空港（新幹線/飛行機いずれを選んだ場合も両方記入。自宅からの所要時間は徒歩/電車/バス等すべて含む）
自宅最寄りのJR／私鉄の駅
（
）線（
）駅
自宅からの所要時間（
）分
自宅最寄りの新幹線停車駅
（
）線（
）駅
自宅からの所要時間（
）分
自宅最寄りの空港
（
）空港
自宅からの所要時間（
）分
応
募
者
記
入
欄 ＜海外滞在経験＞
小学校入学以降の1週間以上の渡航経験（旅行、留学、海外在住経験）をすべて記入。 書ききれない場合は別紙添付
渡 航 先
1.
期
間 （年は西暦で記入）
～
（
目
年/
ｶ月/ 週間）
2.
～
（
年/
ｶ月/ 週間）
3.
～
（
年/
ｶ月/ 週間）
氏名
（カラー）貼付
フリガナ
-
都道
府県
1. あなたが高校生外交官に選抜され、達成したい目標は何ですか？パートごとに理由を添えて書いてください。
また、その目標を達成するためにチャレンジしたい具体的な内容、方法、熱意なども教えてください。
ツアー：
撮影した写真
歳 ／ 学年：
学校所在地
日
最近6ヶ月以内に
日
※’15年7月19日現在、学年は進級見込み
住所（〒
月
エクスチェンジ：
添付 有／無
※どちらかに○
的
その他の国際交流経験・活動（
2. このプログラムでは「国際交流を超える、人間交流」をキーワードに、参加者が活躍する場が多く設けられています。
あなたが実現したい「人間交流」とはどのようなものですか？またそれはなぜですか？
）
資格： 英検（
）級 TOEIC（
）TOEFL（
） その他（
＜このプログラムを知った理由＞ ※当てはまる番号すべてに○、および必要箇所は記入
①学校内の掲示 ②先生からの紹介 ③ホームページ ④携帯サイト ⑤Facebook ⑥Twitter
⑦新聞・雑誌（新聞雑誌名：
） ⑧プログラムOB・OG（名前：
） ⑨その他（
）
3. プログラム中には、自らの行動で自分自身を成長させる機会が多くあります。今まで、最も目標を持って行動を起こし、自分を
成長させてくれた経験を教えてください。その際に工夫／努力した点も書き添えてください。（なぜ、何を、どのように）
）
①第28回AIU高校生国際交流プログラム ②第21回AIU米国高校生国際交流プログラム ③初めての応募
過去のプログラム応募歴
保 ＜保護者連絡先＞ １．応募者に同じ ２．応募者連絡先と異なる（別紙にて名前・住所・電話番号を添付／書式指定なし）
護 ＜保護者承諾欄＞ ※日程、応募資格等を募集要項にてご確認の上、署名・捺印をお願いします。
者 私は、被保護者（応募者名
）が、日程、応募資格上の問題がないことを確認し、第29回AIU高校生国際交流プロ
記 グラムに参加することを承諾します。また、記入内容に虚偽があった場合の参加資格取消、選考結果を学校へ通知するこ
入 とに同意します。
欄
西暦
年
月
日 保護者氏名
印
続柄（
）
＜学校名・住所・連絡先＞
学校正式名 （
１.国立
２.都道府県立
３.私立
４.市立
５.その他（
） ※いずれかに○
4. 高校生外交官として選抜された多様なメンバーの中で、あなたはどのように活躍／貢献ができますか？
夢、特技、個性、人柄などを活かし、どのように活躍／貢献ができるか、ご自身をアピールしてください。
） 高等学校
ﾌﾘｶﾞﾅ （
英語表記（
） ｺｳﾄｳｶﾞｯｺｳ
） High School
※学校名称および英語表記は、こちらに記載いただいた表記で参加者名簿に記載いたします。尚、英語表記につきましては、スペースの関係上できるだけ短い表記にしていただきますようお願いいたします。
学校住所：（〒
学 電話番号：（
校
担当教諭名 （
記
入 ＜応募者所属＞
学科：（
欄
都道
府県
）（
-
-
印）
）（
）
）
ご担当（１．クラス担任 ２．英語/国際交流担当 ３．その他
）
※’15年7月19日現在（見込み）
）科 参加時学年：（ ２年／３年 ） 部活動・生徒会：（
＜欠席・遅刻・早退日数＞ ※入学から’15年1月31日まで
１年次： 欠席（ 日） 遅刻（ 日） 早退（ 日） ／ ２年次： 欠席（ 日） 遅刻（ 日） 早退（ 日）
欠席・遅刻・早退の理由 ※必ず記入：（
＜担当教諭がこのプログラムを知った理由＞ ※当てはまる番号すべてに○、および必要箇所は記入
①事務局から郵送された案内 ②生徒から ③ホームページ ④携帯サイト ⑤Facebook ⑥Twitter
⑦新聞・雑誌（新聞雑誌名：
） ⑧プログラムOB・OG（名前：
） ⑨その他（
事務局使用欄
M ／ F
）
＜学校長推薦欄＞
）
）
＜個人情報の利用目的＞
AIU高校生国際交流プログラム事務局は、この参加申込書に記載されたセンシティブ情報を含む個人情報をAIU高校生国際交流プログラムの選考・運営・
管理等の目的でのみ利用し、それ以外の目的では利用しません。ただし、個人情報は、二次選考参加時の交通手配のため事務局と業務委託契約書を締結
している会社（交通手配委託先）に開示いたします。 ※AIU高校生国際交流プログラム事務局は、合否にかかわらず、この参加申込書を返却いたしません。
学
校
記
入
欄
私は、当校の生徒である（
）が、第29回AIU高校生国際交流プログラムに応募するに当
たり、日程、応募資格上に問題がないことを確認しました。以下の理由により同プログラムに推薦します。
また、記入内容に虚偽があった場合、参加資格が取消となることに同意します。
推薦理由
西暦
※
日程、応募資格等を募集要項にてご確認の上、署名・学校印をお願いします。
年
月
日 学校名（
高等学校） 校長名（
但し、見開き1ページのA3サイズで提出。
学校印）