給油カード再発行届・入替届 - フェリー・ロード協同組合
給油カード再発行届・入替届 フェリー・ロード協同組合 行 ① 申 請 年 月 日 平成 年 月 日 カードＮＯ 車両番号 再発行･入替前 の ② カ ー ド 番 号 及び車両番号 ③ 入 替 後 車 両 番 号 □磁気不良 □油種変更 〔 → 〕 ④ 再 発 行 理 由 □カード破損 □その他 〔 〕 住所 組合員名 ㊞ ＴＥＬ ＦＡＸ 組合員番号 担当者名 〈組合処理欄〉 営業担当 事務局受付印 発行会社送信日 ／ ／ 再発行日 ／ 組合員発送日 カード返却日 ／ メモ欄 ／ 15-01 給油カード再発行届・入替届 フェリー・ロード協同組合 行 記 例 平成 年 月 日 1 24 4 ① 申 請 年 月 日 カードＮＯ 再発行･入替前 の ② カ ー ド 番 号 及び車両番号 ③ 入 車両番号 札幌500あ5555 3-30-0872-1111-9999 入 替 後 車 両 番 号 ■磁気不良 □油種変更 〔 → 〕 ④ 再 発 行 理 由 □カード破損 □その他 〔 〕 住所 札幌市中央区南1条東1丁目3番地 組合員名 株式会社○○運輸 ＴＥＬ 011-123-4567 ＦＡＸ 011-123-4569 組合員番号 999999 担当者名 山田太郎 運 株 輸〇式 之〇会 印 ㊞社 〈組合処理欄〉 営業担当 事務局受付印 発行会社送信日 ／ ／ 再発行日 ／ 組合員発送日 カード返却日 ／ メモ欄 ／ 15-01 給油カード再発行届・入替届 フェリー・ロード協同組合 行 記 例 平成 年 月 日 1 24 4 ① 申 請 年 月 日 カードＮＯ 再発行･入替前 の ② カ ー ド 番 号 及び車両番号 ③ 入 車両番号 札幌500あ5555 3-30-0872-1111-9999 入 替 後 車 両 番 号 □磁気不良 ■油種変更 〔 ガソリン・洗車 → 軽油・洗車 〕 ④ 再 発 行 理 由 □カード破損 □その他 〔 〕 住所 札幌市中央区南1条東1丁目3番地 組合員名 株式会社○○運輸 ＴＥＬ 011-123-4567 ＦＡＸ 011-123-4569 組合員番号 999999 担当者名 山田太郎 運 株 輸〇式 之〇会 印 ㊞社 〈組合処理欄〉 営業担当 事務局受付印 発行会社送信日 ／ ／ 再発行日 ／ 組合員発送日 カード返却日 ／ メモ欄 ／ 15-01 給油カード再発行届・入替届 フェリー・ロード協同組合 行 記 例 平成 年 月 日 1 24 4 ① 申 請 年 月 日 カードＮＯ 再発行･入替前 の ② カ ー ド 番 号 及び車両番号 ③ 入 車両番号 札幌500あ5555 3-30-0872-1111-9999 入 替 後 車 両 番 号 札幌500い5555 □磁気不良 □油種変更 〔 → 〕 ④ 再 発 行 理 由 □カード破損 □その他 〔 〕 住所 札幌市中央区南1条東1丁目3番地 組合員名 株式会社○○運輸 ＴＥＬ 011-123-4567 ＦＡＸ 011-123-4569 組合員番号 999999 担当者名 山田太郎 運 株 輸〇式 之〇会 印 ㊞社 〈組合処理欄〉 営業担当 事務局受付印 発行会社送信日 ／ ／ 再発行日 ／ 組合員発送日 カード返却日 ／ メモ欄 ／ 15-01
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