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東日本ビジネス交流協同組合
新規　・　追加
御中
UC　ETCカード申込書
当社は別紙記載のUCコーポレートカード会員規約・カード使用者規約（会社主債務用）・UC ETCカード特約（法人カード・会社主債務決済コーポレート会員
用）・コーポレートカード・ETCカード特約（事業協同組合用）を承認の上、東日本ビジネス交流協同組合を法人会員、当社をカード使用者としてETCカードの
発行を受けることにつき、下記の通り発行を申し込みます。尚、株式会社クレディセゾンとの間で行うETCカード申込に関する手続きは東日本ビジネス交流
協同組合に委任致します。
お申込日
年　月　日
組合員番号
ETCカード申込枚数
フリガナ
枚
法人印
組合員名
（法人名）
フリガナ
代表者名
（肩書も記入）
〒
法人住所
（所在地）
電話番号
ＦＡＸ
〒
請求先住所
電話番号
ご担当者名
業種
ＦＡＸ
所属部課
氏名
月間利用予定額
（カード1枚につき）
※組合員が法人の場合は代表印、組合員が個人事業主の場合は個人印を必ずご捺印下さい。
Uｺｻ1-1N054.04.12