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参加申込書
記入日
年
月
日
必要事項を漏れなくご記入の上、下記送付先まで郵便でお送り下さい。
【送付先】
〒178-0061
東京都練馬区大泉学園町６－９－１
大泉病院
医療相談科
坂入宛
※封書に「ＳＷ実践講座」申込書在中とご記載下さい。
申込締め切り：２月６日（金）必着
（先着順
３０名）
名前（ふりがな）
男・女
所属機関名
所属機関住所
業務内容（簡単に）
携帯電話番号（緊急時使用）
メールアドレス（普通連絡用）
東京精神保健福祉士協会会員番号
（封筒宛名隣の 4 桁番号です）
ソーシャルワーカーとしての経験年数
【事務局記載欄】
年
ヶ月