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給与支払報告書（総括表）
平成27年度
平成27年
月
蓮 田 市 長 宛
日提出
給与支払者 〒
の郵便番号
指定番号
※プレプリントに訂正がある場合には、
朱 書 き で 訂 正 し て く だ さ い 。
（ﾌﾘｶﾞﾅ）
蓮
役
所
（他市町村の受給者も含む）
（ﾌﾘｶﾞﾅ）
名
（住
称
所）
提
出
用
印
代 表 者 の
職 氏 名 印
係
名
話
号
人
蓮
田 給与より特別
徴収する人数
市
へ
の （裏面）普通徴 ａ
報 収該当理由書
①の人数
告
人
合
計
員
人
人
人
Ａには（裏面）①の人数を記入して
ください。
経 理 責 任
者 氏 名 印
連絡者の
及 び 氏
並びに電
番
事業種目
受給者総人数
給与支払者
の 所 在 地
（住
所）
田
市
（表面）
エルタックス送信
係（担当）
（
）
－
（ご注意）
・普通徴収とする場合、（裏面）普
通徴収該当理由書の提出が必要
です。提出がない場合又は該当す
る理由がない場合は、特別徴収と
なります。
氏名
内線
会計事務所
等 の 名 称
平成27年度
個人住民税普通徴収該当理由書
（裏面）
※下記に該当する場合であっても、特別徴収する場合は、記入しないでください。
普通徴収該当理由
略号
A
B
C
D
E
人数
総従業員数が2名以下（専従者・乙欄・退職者等を除く）
人
他の事業所で特別徴収（乙欄該当者）
人
給与の支払が不定期
人
事業専従者（個人事業主のみ対象）
人
退職者又は退職予定者（5月末日まで）
人
合
①
計
①
○ 上記の理由に該当しない場合には、特別徴収となります。
○ 普通徴収とする場合は、個人別明細書の摘要欄に必ず略号（Ａ・Ｂ等）を記入してください。
指定番号
特別徴収義務者名
蓮田市
人
の合計を（表
面）ａに記入
する