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退職所得に係る市民税・県民税の特別徴収税額還付（充当）請求書
平成
千
支 （
特
別
徴
払 収
義
務
者
者 ）
葉
市
長
年
月
日
様
住所又は
特別徴収義務者
所在地
指定番号
氏名又は
連絡者の係
名称
及び氏名
氏名
並びにその
電話
代表者の
印
○
職氏名印
係
電話番号
下記の者について、特別徴収税額が過誤納となりましたので還付（充当）請求します。
１
支払いを受けた者
住
所
氏
名
の住所及び氏名
２
①
還付（充当）請求額
②
納入済額
円
３
４
過誤納の事由
還付金の送金
（充当）先
①－②＝③
正しい特別徴収税額
還付（充当）請求額
円
円
（○を付してください）
１
１月１日現在他市居住
４ 特別徴収税額の算定誤り
２
退職手当等の支払金額変更
５ その他事由
３
勤続年数の計算誤り
（
）
（○を付けてください）
１ 特別徴収義務者に還付
２ 本人に直接送金
銀行・金庫
本店・支店
農協
預金種類
３
５
納入した金融機関
普
年
当
貯
口座番号
月分（納期限
年
月
日）に充当
納入した金融機関名
名及び納入年月日
納入年月日
６
添付書類
平成
年
月
１ 領収書等の写し（複数名様一緒に納付の場合は内訳書）
２ 退職手当等に係る特別徴収税額計算書
３ 退職所得の源泉徴収票・特別徴収票（正誤各１枚）
提出先
〒260-8722
日
千葉市中央区千葉港１番１号
千葉市役所 納税管理課 収納班
退職所得等に係る特別徴収税額の計算書
千葉市
特別徴収
指定番号
住所（所在地）
氏名（名称）
義 務 者
住所・氏名
区
退職手当等
勤続
分
Ａ
支払金額○
年数
(
当納
入
初済
税
者
年
)
納
円
Ｂ
控除額○
更
正
( ) (
増
減
△
納
税
者
)
当納
入
初済
更
正
( ) (
増
減
△
当納
入
初済
税
者
)
納
更
正
( )
増
減
△
※退職所得に係る市民税・県民税の特別徴収税額還付請求書に添付してください。
Ａ ‐○
Ｂ
○
円
市民税
円
県民税
円
計
円
事由
円