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平成 25 年度 インシデントに対する取組み（抜粋）
事例 No.
1
856
内
容
問題点
取組み内容
鮪アレルギーのある患者が、再入院で
入院時食事コメントに鮪アレルギーあり
入院申込伝票に、アレルギーの欄を新たに加
あったが、鮪アレルギーの情報がな
と入力すると入院期間中はその情報は
え、アレルギーが有るのか無いのか、ある場合
く、通常の常食Ⅰの病院食が配膳に
継続されるが、再入院はその情報は継
は、薬・造影剤・食物・ラテックス・その他によるも
なった。昼食前に気付き栄養科に確
続されないシステムである。
のかをチェックし、更に詳細記入できるようにし
認した。すぐ、アレルギー対応の食事
た。栄養管理委員会でも検討し実施となった。
に変更し提供となった。
医療安全だより N025 でも周知した。
追記：平成 26 年 5 月導入の新電子カルテでは
指示が継続するように改善した。
2
943
滅菌器具・セット類の使用済みを回収
使用者は使用後はセットの器具確認、
各滅菌物セット内の添付用紙に、「針混入なし」
975
した際、縫合セット内に縫合針が付い
針類混入なしを確認後に返却籠に入れ
という記載項目を加え、使用後のセット物品確認
たまま中材に返却された。(943)マーク
ている。
時にチェックし、部署名とチェック者のサインをし
付セット内にリキャップされた注射針が
て中材へ返却することにした。医療安全だより
入っていた。(975)
(No26)でも周知した。中材に協力を得て 3 か月
間調査し、針等の鋭利物混入の有無、サイン漏
れの有無を調査し、その都度該当部署に連絡
し、注意喚起した。看護管理室にも同様に調査
結果を伝えた。
3
1031
高カロリー輸液(エルネオパ)隔壁開通
高カロリー輸液(エルネオパ)は下室を勢
薬剤部から薬剤溶解の手引きとポスターを各病
し輸液滴下していたが、終了となり次
いよく両手で押し上げると隔壁開通し輸
棟に配布した。看護師長会で輸液パック(エルネ
の輸液追加時に、上室の小室 V が混
液も黄色に変化する。しかし、上室はさ
オパ)を実際に使用し、薬剤溶解の手引きに沿
合されていなかったことがわかった。
らに小室 2 つになっていて黄色に輸液
って実演し特徴の理解を深めた。看護師長自ら
が変化した後には見にくくなる。
が自部署のスタッフに特徴と注意点を説明し指
輸液の小室部分に患者名前シールを
導にあたった。医療安全だより No26 写真入りで
添付し、遮光袋を被せて投与したため、
掲載し周知した。
小室Ｔと小室 V が混合しているかどうか
は見えにくくなり、各勤務帯において輸
液確認時気付けなかった。
4
1142
退院のため荷物整理していた患者
備え付けロッカーはスチール製で毎
全病室のロッカー上段の扉の下縁に、コーナー
が、備え付けロッカー上段扉に頭部を
年、数名の患者が同様に頭部をぶつけ
カバー、コーナーガードを取り付けることにし、
ぶつけ擦過傷となった。
るインシデントが発生している。ロッカー
医療安全だより No27 で知らせた。10/28 全ての
上段の奥行が下段より大きいため、屈
病室のロッカー上段扉部にコーナーカバー・コ
んで荷物を出し入れした時に頭部がぶ
ーナーバー設置終了した。
つかる構造となっていた。
5
1158
手術室から帰室後自己血を輸血し
輸血は単独投与の原則が明文化はさ
血液内科医師、臨床検査科と話し合い、「輸血
た。その時、輸液と抗生剤も同時に滴
れていなかった。
用血液製剤取扱いマニュアル」を血液取り扱う
下していた。
病棟・外来・HCU・手術室に配布し注意喚起す
るとともに、総合マニュアルに綴じ込み活用する
こととした。
6
7
1344
血算採血指示あったが採血管が欠品
血算用採血管とアンモニア用採血管は
採血管を類似した色や形のものをなくせない
1348
していたため中央倉庫に請求に行っ
キャップが紫色で形状も類似していて
か、検査科と物流担当者間で話し合った。3 社
た。払い出された採血管で採血した
間違いやすかった。
の採血管が使用されていたが、2 社とし、採血管
が、アンモニア用の採血管だったた
キャップの色をすべて異なるものとした。また，
め、再度採血し直した。
採血管サンプル一覧を配布した)
1483
中央材料室において歯科外来より回
歯科の処置具類は先端部が細く鋭利に
当日使用する医療用具を滅菌する作業を急い
1569
収した歯科器具（歯科用探針：ﾔｷｽﾌﾟ
なっている。針刺し損傷が発生した時刻
で行っているのが根本的な問題であった。歯科
ﾛｲﾗｰ、歯科用チップ）を洗浄・乾燥さ
は 8:30 のである。9 時からの歯科診療の
の医療用具を購入追加し，当日使用するものを
せ、滅菌パックに入れる作業中、に手
時間に合わせるため、当日使用する医
当日滅菌から，翌日使用するものを前日に滅菌
指に誤って刺してしまった。
療用具を滅菌する作業を急いで行わざ
するように改めた。
るを得ない環境にあった。