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投資信託総合取引口座解約申込書　兼 特定口座廃止届出書　兼 非課税口座廃止届出書
記入日
（西暦）
年
月
日
株式会社ジャパンネット銀行　御中
私は、投資信託総合口座の解約を申し込みます。
１．お持ちの口座の店番号と口座番号をご記入ください。
店番号
口座番号
２．現在のお届け内容をご記入ください。
〒
ご住所
生年月日
口座名義
（西暦）
年
月
日
◆ 特定口座廃止届出書 兼 非課税口座廃止届出書
私は、租税特別措置法第37条の11の3第1項ならびに同法9条の8および同法第37条の14第1項か
ら第4項までの規定の適用を受けることをやめたいので、租税特別措置法施行令第25条の10の7第1
項および租税特別措置法第37条の14第17項の規定により、特定口座および非課税口座を廃止する
旨届け出ます。
３．廃止する非課税口座に設けられている非課税管理勘定の年分にチェックをお願いします。
（非課税口座を開設されているお客さまのみチェックしてください）
廃止する非課税口座に設けられ
ている非課税管理勘定の年分
廃止する非課税口座に設けられ
ている非課税管理勘定の勘定設
定期間の区分
特定口座、非課税口
座を廃止する営業所
等
所在地
名称
廃止する勘定の種類
□2014年（平成26年） □2015年（平成27年） □2016年（平成28年） □2017年（平成29年）
2014年（平成26年） ～ 2017年（平成29年）
東京都新宿区西新宿２－１－１
ジャパンネット銀行
特定保管勘定、特定上場株式配当等勘定、非課税管理勘定
別紙「本人確認資料について」に記載の資料のうち、いずれか1点を必ずご同封ください。
【銀行使用欄】
＜備考＞
検印
登録
本確資料
受付
PS053P002(201412)
◆ 記入例
投資信託総合取引口座解約申込書　兼 特定口座廃止届出書　兼 非課税口座廃止届出書
。
だ太
さ枠
い内
を
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記
入
く
記入日
(西暦)
20××
年
××
月
××
日
株式会社ジャパンネット銀行　御中
私は、投資信託総合口座の解約を申し込みます。
記と 当
入 社
内 に
容 登
が 録
一 し
致 て
し い
て る
い 内
る 容
１．お持ちの口座の店番号と口座番号をご記入ください。
店番号
0
0
1
口座番号
1
2
3
4
5
6
7
２．現在のお届け内容をご記入ください。
〒 123 － 4567
ご住所
口座名義
東京都新宿区西新宿１－１－１
ジャパネ　太郎
生年月日
(西暦)
××××
年
××
月
××
日
◆ 特定口座廃止届出書 兼 非課税口座廃止届出書
私は、租税特別措置法第37条の11の3第1項ならびに同法9条の8および同法第37条の14第1項か
ら第4項までの規定の適用を受けることをやめたいので、租税特別措置法施行令第25条の10の7第1
項および租税特別措置法第37条の14第17項の規定により、特定口座および非課税口座を廃止する
旨届け出ます。
廃止する非課税口座に設けられ
ている非課税管理勘定の年分
特定口座、非課税口
座を廃止する営業所
等
所在地
名称
廃止する勘定の種類
□2014年（平成26年） ☑2015年（平成27年） □2016年（平成28年） □2017年（平成29年）
。（
廃止する非課税口座に設けられ
ている非課税管理勘定の勘定設
定期間の区分
み座しい
をてず
おくれ
持だか
ちさ一
のいつ
お に
客 チ
さ非ェ
ま課ッ
の税ク
口
）
３．廃止する非課税口座に設けられている非課税管理勘定の年分にチェックをお願いします。
（非課税口座を開設されているお客さまのみチェックしてください）
2014年（平成26年） ～ 2017年（平成29年）
東京都新宿区西新宿２－１－１
ジャパンネット銀行
特定保管勘定、特定上場株式配当等勘定、非課税管理勘定
◆ ご返送いただく前にご確認ください。
➣ 投資信託口座に保有ファンドがある場合、お手続きができませんので、保有ファンドを売却のうえ、ご返送ください。
➣ 投信積立設定がされていると、ご返送および廃止手続の間に購入注文が成立してしまう場合がございますので、積立設定を
解除のうえ、ご返送ください。
➣ 別紙「本人確認資料について」に記載の資料のうち、いずれか1点を必ずご同封ください。
◆ 送付先
〒163－0440
東京都新宿区西新宿２－１－１
新宿三井ビル内郵便局私書箱第301号
ジャパンネット銀行　本店営業部（投資信託）
お問い合わせ先：JNB投資信託カスタマーセンター
0000120 － 095104（通話料無料）
携帯電話・PHSからは 03－6739－5020（通話料有料）
PS053P002(201412)
本人確認資料について
ジャパンネット銀行
※ご送付いただいた本人確認資料はご返却できませんのでご了承ください。
① 運転免許証（コピー）
住所欄が「同上」と記載がある
場合以外は本籍を塗りつぶして
ください。
臓器提供意思確認欄が写ってい
る場合には、ご記入の有無を問
わず、見本のとおりに全体を塗
りつぶしてください。
住所欄が「同上」と記載がある
条件等の欄に記載がある場合は
塗りつぶしてください。
場合以外は本籍をぬりつぶして
● 確認ポイント
１．有効期限は切れていませんか？
（有効期限が切れていた場合、受け付けできません）
２．お名前や生年月日などが確認できますか？
（コピーが不鮮明な場合や、端切れ等により記載事項の
確認ができない場合は、お手続きができません）
３．運転免許証の住所は当社にお届けの住所と
同じですか？
② 印鑑証明書（原本）
③ 住民票の写し（原本）
● 確認ポイント
● 確認ポイント
１．発行日より3ヶ月以内の原本ですか？
（コピーではお手続ができません）
１．発行日より3ヶ月以内の原本ですか？
（コピーではお手続きができません）
２．証明書の住所は当社にお届けの住所と
同じですか？
２．住民票の住所は当社にお届けの住所と
同じですか？
３．複数枚で一組の場合、すべてのページが
揃っていますか？
PS053P002(201412)
2
ジャパンネット 銀行
本店営業部 行
（投資信託）
3
PF405P001
（ 201105）
紙の端まで切り落として
ください。
山折り
切り取り
「お名前」
「 生 年 月日 」
「 ご 住 所 」は 本人 確 認 資 料 と 一 致 して い ま す か 。
のりづ け
紙の端まで切り落として
ください。
紙の端まで切り落として
ください。
999
1 6 3 0 4 4 0
東京都 新宿区 西新宿 2-1-1
新宿三井ビル内郵便局 私書箱301号
※切手を貼らずに
ご投函ください。
差出有効期間
平成28年3月31日
まで
1420
1
外枠 の実 線 に 沿 って 切り取り、点 線 を ① ② ③ ④ の 順 で折り返し、
は が れ な い ように、しっか りと のりづ け くだ さ い 。
4
料金受取人払郵便
新宿局
承 認
のりづ け
紙の端まで切り落として
ください。
は が れ な い ように、しっか りと のりづ け くだ さ い 。
ジャパンネット 銀 行 宛 送付用封筒
部分にのりづ けして 貼り合わせてください 。
ご 郵 送 い た だ く前 に、の り づ け の 再 確 認 を お 願 い い た し ま す。