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【顔写真貼付】
公益財団法人日本郵趣協会 ＜スタンプショウ2015＞係 御中
｢トピカル切手展｣出品申込書
私は、トピカル切手展応募要項の各事項を了知し、ここに出品申込書を提出します。
2015年
月
住所
〒
タテ４cm、ヨコ４cm
日
署名
出品者ご本人の顔写真
(カラー、胸から上、無
帽で正面を向いたもの)
を貼付ください。
(Eメールでの画像データ送信も可)
㊞
JPS会員の方は会員番号
－
氏名
年齢
生年月日
（ふりがな）
年
月
日
(出品申込時)
満
職業
歳
連絡先電話番号
Eメールアドレス
＠
FAX番号
この出品テーマの収集歴
出品物の題名
年
出品クラス･フレーム数(該当するクラス・フレーム数を○でお囲みください)
◦ クラス1 レギュラークラス・・・・出品フレーム数（2・3・4．5）フレーム
◦ クラス2 ワンフレームクラス・・・出品フレーム数 1フレーム
出品料
◦ 1フレーム １，０００円 × 出品フレーム数
フレーム
◦ 当協会 維持･正会員 1フレーム ９００円 × 出品フレーム数
会期中の作品への保険希望
1．あり
フレーム
2．なし
円 …①
出品物の返却方法(下記1～4のいずれかを○でお囲みください)
1．一般書留
返却時の損害要償額
万円
〔損害要償額10万円までは基本430円、これを超える場合は5万円ごとに21円を加算(上限500万円)〕
円 …②
2．ゆうパック･セキュリティサービス付〔50万円までを賠償〕
３７０ 円 …③
3．宅急便〔30万円までを賠償。無料〕
4．主催者事務局受取
＜スタンプショウ＞寄附金〔１口
4,000円〕
口
円 …④
左記金額の納入方法（下記1～5のいずれかを○でお囲みください）
合計金額（①＋②＋③＋④）
1．現金書留
2．定額小為替
3．郵便振替
円
4．主催者事務局で支払い
5．コミュニティ通貨｢フィラ｣
過去1年間の＜JAPEX＞、全日本切手展、国際切手展への出品経歴
（切手展名称）
（出品物の題名）
公式ガイドブック記載のための出品物の内容説明
➔ Eメール([email protected])での原稿送信またはプリントアウトしたものの貼付も可。
（賞）